Врачи vs. ОМС: у всех своя правда

Врачи vs. ОМС: у всех своя правда
14.12.2016

Системе ОМС в России уже больше 20 лет, но до сих пор страховые медорганизации воспринимаются в обществе как бессмысленное «лишнее звено».И если пациенты просто не понимают, для чего они нужны, то медики обвиняют компании в паразитировании на лечебных учреждениях и несправедливых штрафах. Сами страховщики в последнее время признали недостаток внимания к пациентам и обещали «повернуться лицом к народу». Однако с претензиями медиков не согласны: по словам директора МГФОМС Владимира Зеленского, медучреждениями обжалуются только тысячные доли процента всех полученных актов. И это значит, что они «согласны с выводами проверок, и у них есть нарушения».

Как бы то ни было, неофициальная полемика медиков со страховщиками не прекращается. На днях врач-травматолог Арслан Алхасов написал в профессиональной группе Фэйсбука вызвавший большой резонанс  пост «Что такое система ОМС в примерах». Прокомментировать наблюдения медика «МедНовости» попросили члена Экспертного совета при Росздравнадзоре, д.м.н. Алексея Старченко.

Локоть и коленка

Пример 1: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой, а через 3 недели у него заболевает локоть. По мнению страховых компаний в этом виноват… врач. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Потому что нельзя одному и тому же пациенту ставить один и тот же диагноз (или похожий) чаще, чем раз в 30 дней.

А.С.Случай повторного оказания медпомощи в течение 30 дней с ОДНИМ и ТЕМ ЖЕ ДИАГНОЗОМ должен быть взят на медико-экономическую экспертизу. И если выясняется, что травмирован уже другой сустав, никакого штрафа не будет. Если же это тот же самый сустав, то назначается экспертиза качества, которую проводит врач той же специальности, что и лечащий доктор. Эксперт определяет, нет ли дефекта в лечении 30-дневной давности, поскольку больной не вылечился. И если такие дефекты будут определены – назначается штраф.

Основанием является Приказ ФФОМС № 230: «14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях: а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации».

Если же больница штрафует врача – жалуйтесь в трудовую инспекцию! 

Пример 2: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, получает обследование, лечение и после 2–3 приемов довольный уходит домой. Больница штрафуется на 17 тысяч рублей, а уже больница штрафует врача. Это случилось из–за того, что менее 30 дней назад пациент уже приходил к другому врачу и… тот ему уже поставил такой же (или похожий) диагноз. В итоге, все возвращается к Случаю 1.

А.С. Уменьшение оплаты возникает при пересечении случаев у разных врачей В ОДИН ДЕНЬ в одной медорганизации. Система ОМС так устроена изначально – не оплачивает второго мнения. Чтобы оплачивала, надо делать предложения Минздраву и ФФОМС.

Пример 3: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку и словами типа: «вчера случайно перепутал время и попал к вашему коллеге, но ведь вы же мой доктор, примите меня, пожалуйста!». Как вы уже понимаете, если вы его принимаете, то см. Случай 1, а если отказываетесь принимать, то идет жалоба на доктора, который отказывается лечить…

А.С.Пациент может не понять рекомендаций незнакомого врача и заново прийти на прием, но это должно быть ОПИСАНО В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ. Тогда эксперт страховой медорганизацииподтвердит обоснованность визита,и не будет никакого наказания. А в этом примере, походе, речь идет о приписках: врач, который увидел, что вчера его пациент был у коллеги, подает и себе в статистику посещение этого больного.

Коленка и геморрой      

Пример 4: Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку, но при этом пару недель назад он был у другого врача вашего профиля по совершенно другому заболеванию, например геморрою. Если вы принимаете пациента, то… штраф 17 тысяч за пересечение по датам специалистов одинакового профиля.

А.С.Коленку и геморрой лечат РАЗНЫЕ ВРАЧИ. И штраф здесь может быть назначен медучреждению за непрофильное оказание помощи – прием травматологом по поводу геморроя. А основанием – поданный им (травматологом) на оплату случай геморроя.

Пример 5(Как продолжение Случая 4): Пациент приходит к врачу с жалобами на коленку и на геморрой. Вы пишете в карте лечение геморроя и обследование по коленке (рентген, УЗИ и т.д.). Через N минут вас вызывают на разбор к заместителю главного врача по лечебной части, где вам объявляют выговор за растрату, поскольку врач не имеет права лечить одновременно 2 заболевания, так как страховая компания оплачивает только одно, а себестоимость того же рентгена 500 рублей. Соответственно, врач либо оплачивает рентген из своего кармана, либо должен отказать в обследовании и лечении коленки, со всеми вытекающими последствиями – жалобы, объяснительные, штрафы.

А.С.Это совсем не так. Сегодня поликлиника финансируется в системе ОМС по подушевому нормативу на прикрепленное население. А это значит, что если никто не заболел, в поликлинике останется больше денег, в том числе на зарплату. А если заболел, то надо потратиться на аппарат УЗИ, лабораторные реактивы. В такой схеме пациенты «лишние», поэтому негласными инструкциями администрации их ведение ограничивается только приемами с минимумом рентгенов и лабораторных исследований. Поэтому в системе ОМС сейчас штрафуют не за «лишние» УЗИ (КТ, МРТ), а за то, что их НЕ НАЗНАЧАЮТ И НЕ ДЕЛАЮТ. 

Отрезанная нога и «состояние выздоровления»

Пример 6: Пациент выписывается из больницы после операции, например, ему отрезали ногу из–за гангрены на фоне сахарного диабета. По всем правилам диагноз должен звучать примерно так: «Сахарный диабет 2 типа. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Гангрена правой стопы. Состояние после ампутации правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра» – по идее, все логично. Но страховые компании отказываются оплачивать такие диагнозы, по их логике, если сделана операция, то пациент автоматически становится здоровым. То есть диагноз после ЛЮБОЙ операции всегда: «Состояние выздоровления после хирургической операции», и не важно, что он будет еще 3 месяца ходить на перевязки, потом еще месяц оформляться на инвалидность, а возможно, даже умрет – с точки зрения страховой компании и российской статистики ВСЕ пациенты после ЛЮБОЙ операции становятся здоровыми.

А.С.В МКБ-10 нет такой формулировки «Состояние выздоровления после хирургической операции», а есть: 

«Z09 Последующее обследование после лечения состояний, не относящихся к злокачественным новообразованиям
- Z09.0 Последующее обследование после хирургического вмешательства по поводу других состояний
- Z09.1 Последующее обследование после радиотерапии по поводу других состояний
- Z09.2 Последующее обследование после химиотерапии по поводу других состояний
О ВЫЗДОРОВЛЕНИИ РЕЧИ НЕ ИДЕТ

Пример 7: Пациент приписан к поликлинике, но территориально к ней не относится. Приходит на прием, получает больничный лист, обследование, лечение и прочее обслуживание по полной программе. Он может быть прооперирован и ходить на перевязки 2–3 недели, но… страховые компании не заплатят за него ни копейки, а сам врач может быть оштрафован или лишен премии, ах да, у нас нет премий, только штрафы. И отказать врач тоже не может.

А.С.Если пациент сам воспользовался правом выбора поликлиники, на территории медобслуживания которой он не проживает, то он лишается только возможности вызова врача на дом, так как в другие районы врачи не выезжают. Всю остальную медпомощь прикрепленный к поликлинике пациент должен получать в полном объеме, а страховая все это в полном объеме оплачивать. Исключение тут может быть только одно – приписки. Бывает, что сами поликлиники приписывают себе пациента (о чем он узнает в личном кабинете фонда ОМС) и «оказывают» ему диспансеризационные услуги, которые оплачиваются отдельно. А в это время пациент может обратиться в ту поликлинику, от которой он не «отписывался», там его примут и также выставят в страховую организацию услуги.

Карты на стол!

Пример 8: Страховая компания запрашивает по 200+ карт пациентов на проверку, карты нужно найти и предоставить в течение недели. Подавляющее большинство карт в такой срок найти сложно, они либо на руках пациента, либо в других отделениях поликлиники, либо… на проверках страховых компаний! И вот в состоянии дикого стресса врачи заново пишут кучу карт, а это сотни листов, сдают на проверку и… барабанная дробь… новая проверка! Та же страховая компания запрашивает еще 200+ карт, из которых… большинство было в прошлой проверке! При этом предыдущие карты еще даже не вернулись с предыдущей проверки. Где-то вот тут сломался наш предыдущий травматолог.

А.С.Действительно, карты на проверку надо представить в 5 рабочих дней. Но на проверках в других страховых компаниях они быть не могут быть, так как у пациента только одна такая страховая компания. И передача другим НЕЗАКОННА. Если карту запрашивают два эксперта из одной компании страховой медорганизации, то они ее и смотрят одновременно или последовательно. Передаются карты на экспертизу по списку, и если какие-то еще не вернулись, а их снова запросили, достаточно предъявить этот список. И никаких штрафов тут не бывает.

А судьи кто

ЗЫ: ну а вообще, это печально, когда какой-нибудь вчерашний недочеловек, только что прикупивший диплом медвуза, отчитывает, штрафует и вынуждает увольняться людей, десятилетиями отдающими себя на помощь людям.

А.С. ЗАКОН № 326-ФЗ: «7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи». (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ).


Ирина Резник


Не указан форум для отзывов.