Правила дозирования антибиотиков с хронической почечной недостаточностью

Правила дозирования антибиотиков с хронической почечной недостаточностью

Правила дозирования антибиотиков с хронической почечной недостаточностью

Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе. 

Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон. 

Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек– клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК). 

Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов. 

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft & Gault). Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр – уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:


  для мужчин:
KK = [140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8
  для женщин:
KK = [140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8
x 0,85
     

Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в табл. 1. 

В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула– формула Шварца (Schwarz):

  для детей:
KK = Длина тела (см)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113
x k

где k – возрастной коэффициент пересчета:
0,33 – недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,45 – доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
0,55 – дети в возрасте 2–14 лет;
0,55 – девочки старше 14 лет;
0,70 – мальчики старше 14 лет. 

Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина

Концентрации креатина в сыворотке крови Клиренс креатина, мл/мин
мг% мкмоль/л
< 2 < 177 > 40
2-4 177-354 20-40
4-8 354-707 10-20

Таблица 2.Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью
Традиционный режим введения аминогликозидов
Препарат Т1/2,
в норме / ПН *
Клиренс креатина, мл/мин
  10-20 >10
Амикацин 1,4-2,3/17-150 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12-18 ч 20-30% каждые 24-48 ч
Гентамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12 ч 20-30% каждые 24-48 ч
Тобрамицин 2-3/20-60 60-90% каждые 12 ч 30-70% каждые 12 ч 20-30% каждые 24-48 ч
Нетилмицин 2-3/35-72 50-90% каждые 12 ч 20-60% каждые 12 ч 10-20% каждые 12 ч
Стрептомицин 2-3/30-80 50% каждые 24 ч 50% каждые 24-72 ч 50% каждые 72-96 ч
Однократное введение аминогликозидов
КК**, мл/мин >80 от 60
до 80
от 40
до 60
от 30
до 40
от 20
до 30
от 10
до 20
 
Препарат Одна доза через 24 ч, мг/кг Одна доза через 48 ч, мг/кг
Гентамицин
Тобрамицин
ь
э
ю

5,1

4,0

3,5

2,5

4,0

3,0

2,0
Амикацин
Канамицин
Стрептомицин
ь
э
ю

15,0

12,0

7,5

4,0

7,5

4,0

3,0
Нетилмицин 6,5 5,0 4,0 2,0 3,0 2,5 2,0

* ПН - почечная недостаточность, ** КК - клиренс креатина

Как известно, всем пациентам при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), обладающих потенциальным ото- и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг сывороточной концентрации данных препаратов. Поэтому на изменение дозирования и режима введения аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Следует отметить, что в большинстве случаев аминогликозиды рекомендуется вводить 1 раз в сутки (табл. 2). 

Так как различные препараты могут иметь различные пути элиминации, то не представляется возможным создать единые правила дозирования антибиотиков при почечной недостаточности. Так, например, ко-тримоксазол не следует использовать при тяжелой почечной недостаточности (КК 15 мл/мин назначается 1/2 суточной дозы; фармакокинетические параметры офлоксацина и левофлоксацина значительно изменяются при нарушенной функции почек (период полувыведения увеличивается в 4–5 раз), в то время как грепафлоксацин выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт и режим его дозирования у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. Рекомендации по дозированию антибиотиков в зависимости от функции почек приведены в табл. 3. 

Дозирование антибиотиков при гемодиализе и перитонеальном диализе 

При антибактериальной терапии у пациентов, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе, предпочтение следует отдавать препаратам с низкой способностью к кумуляции. Так как большинство антибиотиков выводится из организма при диализе, то, как правило, их следует назначать в конце данной процедуры (не удаляются при диализе клиндамицин, фузидиевая кислота, ванкомицин). 

Необходимо обращать внимание на то, что при диализе в редких случаях антибиотики могут частично возвращаться обратно в плазму, что зависит от свойств диализующих мембран. Рекомендации по дозированию антибиотиков при проведении диализа приведены в табл. 4. 

Таблица 3. Дозирование антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью [2]

Препарат Разовая доза, г Интервал дозирования, ч
Клиренс креатина, мл/мин
> 80 80-50 50-10 < 10
Пенициллины
Азлоциллин 2,0-4,0 4-6 4-6 8 12
Амоксициллин 0,25-0,5 8 8 8-12 12-24
Амоксициллин/
клавуланат
0,25-0,5 8 8 12 12-24
Ампициллин 0,5-2,0 4-6 4-6 8 12
Ампициллин/
сульбактам
0,75-3,0 6-8 6-8 8-12 24
Бензилпенициллин 1-4 млн ЕД 4-6 4-6 4-6 4-6
(0,5-2,0 млн ЕД)
Бензилпенициллин/
новокаиновая соль
0,6-1,2 млн ЕД 12 12 12 12
Мезлоциллин 3,0-4,0 4-6 4-6 8 8 (2,0 г)
Оксациллин 0,5-2,0 4-6 4-6 4-6 4-6
Пиперациллин 3,0-4,0 4-6 4-6 8 12
Пиперациллин/
тазобактам
2,5-4,5 6-8 6-8 8 8-12
Тикарциллин/
клавуланат
3,2-5,2 6-8 6-8 8-12 (3,2 г) 12 (1,6 г)
Феноксиметил-
пенициллин
0,25-0,5 6 6 6 6
Пероральные цефалоспорины
Цефадроксил 0,5-1,0 12-24 12-24 12-24 (0,5 г) 36 (0,5 г)
Цефаклор 0,25-0,5 8 8 8 8
Цефалексин 0,25-1,0 6 6 8-12 24-48
Цефиксим 0,4 24 24 24 (0,3 г) 48
Цефподоксим проксетил 0,1-0,4 12 12 24 24
Цефуроксим аксетил 0,125-0,5 12 12 12 24 (0,25 г)
Парентеральные цефалоспорины
Цефазолин 0,5-2,0 8 8 8-12 (0,5-1,0 г) 12-24
(0,5-1,0 г)
Цефамандол 0,5-2,0 4-8 6 8 12 (0,5-1,0 г)
Цефепим 1,0-2,0 12 12 24 48
Цефокситин 1,0-2,0 6-8 8-12 12-24 12-48
(0,5-1,0 г)
Цефотаксим 0,5-2,0 8-12 8-12 12-24 24
Цефтазидим 1,0-2,0 8-12 8-12 12-24 24-48
Цефтизоксим 1,0-3,0 6-8 8 (0,5-1,5 г) 12 (0,25-1,0 г) 24 (0,5 г)
Цефтриаксон 0,5-2,0 24 24 24 24
Цефуроксим 0,75-1,5 8 8 8-12 24 (0,75 г)
Монобактамы
Азтреонам 1,0-2,0 6 8-12 12-24 24
Карбапенемы
Имипенем 0,5-1,0 6-8 6-8 (0,5 г) 8-12 (0,5 г) 12 (0,5 г)
Меропенем 0,5-1,0 8 8 12 24
Тетрациклины
Доксициклин 0,1 12 12 12 12
Миноциклин 0,1 12 12 12 12
Окситетрациклин 0,25-0,5 6 6 Используется
доксициклин
Тетрациклин 0,25-0,5 6 6
Макролиды
Азитромицин * 0,5 Без изменений
Кларитромицин 0,25-0,5 12 12 12-24 24
Рокситромицин 0,15 12 12 12 12
Эритромицин:
     основание 0,25-0,5 6 6 6 6
     стеарат 0,25-0,5 6 6 6 6
     этилсукцинат 0,4 6 6 6 6
     лактобионат 0,5-1,0 6 6 6 6
Линкосамиды
Клиндамицин 0,15-0,3 6 6 6 6
Фторхинолоны
Левофлоксацин внутрь 0,25-0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г)
Левофлоксацин внутривенно 0,5 24 24 24 (0,25 г) 24 (0,125 г)
Ломефлоксацин 0,4 24 24 24 (0,2)
Норфлоксацин 0,4 12 12 24 24
Офлоксацин внутрь 0,2-0,4 12 12 24 24 (0,1-0,2 г)
Офлоксацин внутривенно 0,2-0,4 12 12 24 24 (0,1-0,2 г)
Пефлоксацин 0,8     
Ципрофлоксацин внутрь 0,25-0,75 12 12 12 (0,25 г) 24
Ципрофлоксацин внутривенно 0,2-0,4 12 12 12 (0,25 г) 24
Другие антибиотики
Ванкомицин 15 мг/кг 12 Дозируется по формуле
Ко-тримоксазол ** 2-5 мг/кг 6-12 18 24 Не применяют
Метронидазол 0,25-0,5 8 8 8 8
Тейкопланин 0,4 24 48 48 72
Фузидиевая кислота 0,5-1,0 8 8 8 8
Хлорамфеникол 0,25-0,75 6 6 6 6
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В 0,03-0,07 24 24 24 24-36
Итраконазол 0,2-0,6 24 24 24 24
Кетоконазол 0,2 12 12 12 12
Миконазол 0,6-0,8 12 12 12 12
Флуконазол 0,2-0,4 24 24 24 (0,2 г) 48 (0,2 г)
Флуцитозин 2,5 6 6 24 (2,5 г) 48 (2,0 г)
Противовирусные препараты
Ремантадин 0,1 12 12 12 24 (0,1)
Ацикловир 5-10 мг/кг 8 8 12 (5-7,5 мг/кг) 24 (5-7,5 мг/кг)
Валацикловир 1,0 8 8 12-24 24 (0,5 г)
Ганцикловир 5 мг/кг 12 12-24 24 (3 мг/кг) 24 (1,5 мг/кг)
Зидовудин 0,2 8 8 8 12 (0,1 г)
Индинавир 0,8 8 Нет данных
Ламивудин 0,15 12 12 24 (0,1-0,15 г) 24
(0,025-0,05 г)
Невирапин 0,2-0,4 24 Нет данных
Нельфинавир 0,75 8 «
Ритонавир 0,6 12 «
Сангинавир 0,6 8 «
Ставудин 0,03-0,04 12 12 12
(0,015-0,02 г)
24
(0,015-0,02 г)
Фамцикловир 0,5 8 8 12-48
(0,25-0,5 г)
48 (0,25 г)
Фоскарнет 60 мг/кг 8 8-12 12 (30 мг/кг) 24 (30 мг/кг)
Цидофовир 5 мг/кг 7 дней 7 дней 7 дней
(0,5-2,0 мг/кг)
7 дней
(0,5 мг/кг)

  * Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500 мг 1 раз в сутки.
** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.
Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе
Препарат Доза после
гемодиализа, г
Доза во время перитонеального диализа, г Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч
Пенициллины
Азлоциллин 2,0-4,0 2,0-4,0
Амоксициллин 0,25-0,5 0,25 12
Амоксициллин/
клавуланат
0,25 025 12
Ампициллин 0,5-2,0 0,25-0,5 12
Ампициллин/
сульбактам
3,0
Бензилпенициллин 0,5 млн ЕД 0,5 млн ЕД 6
Мезлоциллин 2,0-3,0 3,0 12
Оксациллин 0,5-2,0 0,5-2,0
Пиперациллин 1,0 3,0 8
Пиперациллин/
тазобактам
2,5 2,5 8
Тикарциллин/
клавуланат
3,2 3,2 12
Феноксиметил-
пенициллин
0,25
Оральные цефалоспорины
Цефаклор 0,25-0,5
Цефадроксил 0,5-1,0
Цефалексин 0,25-1,0
Цефиксим Не применяется
Цефподоксим-проксетил 0,1-0,4
Цефуроксим-аксетил 0,25-0,5
Парентеральные цефалоспорины
Цефамандол 0,5-1,0
Цефазолин 0,5-1,0 0,5 12
Цефепим 1,0-2,0 1,0-2,0 48
Цефотаксим 0,5-2,0
Цефокситин 1,0-2,0
Цефтазидим 1,0 0,5 24
Цефтизоксим 1,0-2,0 3,0 48
Цефтриаксон 0,5-2,0 0,5-2,0 24
Цефуроксим 0,75
Монобактамы
Азтреонам 1,0 1,0 24
Карбапенемы
Имипенем 1,0
Меропенем 1,0
Макролиды
Азитромицин 0,5 0,5
Рокситромицин 0,15 0,15
Эритромицин:
     онование 0,25-0,5 0,25-0,5
     стеарат 0,25-0,5 0,25-0,5
     этилсукцинат 0,4 0,4
     лактобионат 0,5-1,0 0,5-1,0
Линкосамиды
Клиндамицин 0,15-0,3 0,15-0,3
Фторхинолоны
Левофлоксацин внутрь 0,125 0,125 24
Левофлоксацин внутривенно 0,125 0,125 24
Офлоксацин внутрь 0,1 0,1 24
Офлоксацин внутривенно 0,1 0,1 24
Ципрофлоксацин внутрь 0,25 0,5 6
Ципрофлоксацин внутривенно 0,20 50 мг на 1 л диализата 6
Другие антибиотики
Ванкомицин 1,0 в неделю 0,5-1,0 в неделю
Тейкопланин 0,8, а затем 0,4 в неделю 20 мг на 1 л диализата
Ко-тримоксазол 2-5 мг/кг 2-5 мг/кг 48
Метронидазол 0,25-0,5 0,25-0,5
Хлорамфеникол 0,25-0,75 0,25-0,75
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В 0,03-0,07
Интраконазол 0,2-0,6 0,2-0,6
Кетоконазол 0,2 0,2
Миконазол 0,6-0,8 0,6-0,8
Флуконазол 0,2
Флуцитозин 2,5
Противовирусные препараты
Ацикловир 5-10 мг/кг
Зидовудин 0,1 0,1 12
 

В статье использованы материалы статьи: Л.С. Страчунский, Н.Н. Судиловская, А.Н. Шевелев Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек. Методические рекомендации для клиницистов.

Короткая ссылка на новость: https://zdrav-med.ru/~TwtCj

Не указан форум для отзывов.