Ревматоидный артрит: симптомы

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматологическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов. Основным признаком болезни является устойчивое воспаление соединительной ткани. РА может стать причиной необратимой деформации суставов и возникновения системных осложнений. 

У кого развивается ревматоидный артрит? 

РА — это распространенное заболевание, которое поражает не менее 1% населения всего земного шара. Он может развиться в любом возрасте, однако чаще всего им заболевают люди от 40 до 60 лет. Женщин среди страдающих этим недугом в 3 раза больше, чем мужчин. Через 12-15 лет от начала заболевания примерно 70% пациентов теряют трудоспособность, а треть становится инвалидами, 75% получают инвалидность еще в до пенсионном возрасте. 

Средняя продолжительность жизни больных ревматоидным артритом на 10-15 лет короче чем в популяции, а 5-летняя выживаемость при системных вариантах этого заболевания не превышает 50%. Экономический ущерб, причиняемый РА, сопоставим с затратами на лечение ишемической болезни сердца (включая операции АКШ - аортокоронарное шунтирование) и опухолевых заболеваний. 

Огромной проблемой также является и тот факт, что даже в развитых странах больные РА далеко не сразу попадают к ревматологу, который устанавливает правильный диагноз и назначает лечение. Известно, наиболее быстрое разрушение суставов происходит в первые месяцы болезни. Поэтому, чем быстрее будет поставлен диагноз и начато лечение базисными противоревматическим препаратами, тем больше шансов у пациента избежать инвалидности. 

В настоящее время не существует специфических признаков, по которым можно точно диагностировать ревматоидный артрит. Диагноз ставится на основе совокупности клинических показателей и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования. 

Как происходит разрушение суставов? 

Устойчивый синовит (воспаление синовиальной оболочки сустава с образованием выпота) у пациентов с ревматоидным артритом приводит к гипертрофии (увеличению объема и массы) синовиальной оболочки. Измененная синовиальная оболочка (так называемый «паннус») проникает в хрящ и костную ткань и разрушает сустав. Химические медиаторы, такие как матриксные металлопротеиназы (ферменты, разрушающие соединительную ткань), фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин 1, оказывают на суставы разрушающее действие. 

В первую очередь разрушаются суставные концы, то есть соприкасающиеся между собой участки сочленяющихся костей, не покрытые хрящевой тканью. После этого ослабевают связки, что приводит к неполным вывихам и деформации суставов. 

При РА B-лимфоциты (клетки иммунной системы) секретируют ревматоидный фактор, который представляет собой аутореактивые антитела IgG или IgM к Fc-фрагменту IgG. Образующиеся в результате иммунные комплексы связываются с рецептором макрофага, известным как «Fc-гамма-RIIIa», и стимулируют высвобождение химических медиаторов, таких как фактор некроза опухоли альфа. 

Рецептор Fc-гамма-RIIIa имеется не только на синовиальной оболочке, но и в других местах за пределами сустава, таких как: 

• плевра;
• перикард;
• слюнные и слезные железы;
• легкие;
• костный мозг;
• ткани подкожного слоя. 

Все вышеупомянутое объясняет системный характер заболевания, но причины возникновения РА на данный момент неизвестны. Возможно, он развивается при наличии генетической предрасположенности и под воздействием каких-то на данный момент не выясненных факторов окружающей среды. Фраза «мы знаем о ревматоидном артрите все, за исключением того, что его вызывает, и как его лечить», пожалуй, справедлива до сих пор. 

Симптомы ревматоидного артрита 

РА, как правило, поражает синовиальную оболочку сустава, поэтому большинство пациентов с этим заболеванием предъявляют следующие жалобы: 

• боль в суставах;
• опухание суставов;
• ограничение подвижности суставов;
• потеря функции суставов. 

При наличии всех суставных симптомов РА необходимо провести тщательную поэтапную диагностику заболевания. 

Перечисленные ниже симптомы помогут определить, имеет ли место воспаление суставов: 

Опухание суставов 

При РА причиной опухания суставов является внутрисуставной выпот, отек синовиальной оболочки и отек околосуставных мягких тканей.

Утренняя неподвижность (скованность) суставов

Утренняя скованность является одним из самых ранних и важных симптомов аутоиммунных заболеваний соединительной ткани. Одной из ее причин может быть накопление за ночь в суставах фермента гиалуронидазы. Это состояние может усугубляться сопутствующими отеками околосуставных мягких тканей. В отличие от остеоартрита, скованность обычно сохраняется больше получаса. 

Когда пациент начинает двигаться, происходит отток жидкости из воспаленного сустава в лимфатическую систему и подвижность возвращается. Продолжительность утренней скованности суставов может указывать на степень активности ревматоидного артрита. 

Системные симптомы ревматоидного артрита 

К системным симптомам РА относятся небольшое повышение температуры тела, снижение веса и чувство усталости. Причиной возникновения этих признаков является высвобождение медиаторов воспаления, таких как фактор некроза опухолей альфа. 

Состояние пациентов улучшается после начала приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или кортикостеродиов и ухудшается после их отмены. 

Как можно выявить пациентов, у которых с большой долей вероятности может развиться устойчивый РА, другими словами, тех, кому может помочь раннее применение БПРП (базисных противоревматических препаратов)? Исследования с участием пациентов, страдающих недифференцированным воспалительным артритом в ранней стадии, показали, что продолжительность болезни более 12 недель является самым надежным показателем для прогнозирования устойчивости заболевания и последующего развития РА. Следовательно, люди, у которых устойчивые симптомы воспаления суставов сохраняются более 12 недель, должны начинать прием БПРП (при условии, что другие диагнозы исключены). 

Каким было начало заболевания, и в каком порядке появлялись симптомы? 

РА обычно начинается незаметно, за исключением тех случаев, когда у пожилых пациентов он сразу проявляется в острой форме. Изначально ревматоидный артрит поражает мелкие суставы кистей рук и ступней, а затем распространяется на более крупные суставы. При вовлечении новых суставов сохраняются все признаки поражения предыдущих. Вероятность распространения на другие суставы («потенциал злокачественности») является характерной особенностью ревматоидного артрита. В редких случаях пациенты РА приходят на первый прием со следующими атипичными симптомами: 

• ревматическая полимиалгия;
• мигрирующий артрит (периодические боли, отеки и покраснение одного или двух суставов продолжительностью в 1-2 дня);
• отдельные системные симптомы (например, жар, потеря веса, чувство усталости или внесуставные проявления болезни, такие как васкулит). 

Однако в конце концов у всех этих пациентов развивается устойчивый полиартрит (воспаление более 4 суставов). Он отмечается более чем в 70% случаев. На ранней стадии РА у больных обычно опухают пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. 

В редких случаях при первичном осмотре наблюдается моноартрит, обычно поражающий крупные суставы, например коленные, плечевые, голеностопные и лучезапястные, или олигоартрит (поражение 2-3 суставов), однако, в конце концов, воспаление распространяется и на другие суставы. 

РА поражает как крупные, так и мелкие суставы. Обычно страдают симметричные суставы, однако возможно и ассиметричное их поражение, особенно в самом начале заболевания. 

РА может затронуть любой синовиальный сустав, но чаще всего он поражает:

• пястно-фаланговые суставы;
• проксимальные межфаланговые суставы;
• лучезапястные суставы;
• плюснефаланговые суставы. 

У некоторых пациентов имеются внесуставные проявления РА, однако больные редко сообщают о них врачу. Они возникают по мере развития заболевания, к ним относятся:

ревматоидные узелки;
васкулит (например, инфаркт ложа нескольких ногтей или пурпурная кожная сыпь, узелки на ногах или множественный мононеврит);
сухость глаз и сухость во рту;
плеврит или перикардит;
интерстициальный легочный процесс. 

Ни одно из этих внесуставных проявлений не является специфическим признаком ревматоидного артрита, поскольку все они могут указывать на наличие других болезней соединительной ткани.