Диарея путешественников: как не заболеть

Экзотические направления становятся более популярными: ежегодно около 18 млн европейцев отправляются в тропические регионы или регионы с низким уровнем дохода по всему миру. Одной из серьезных помех в развлекательных и деловых поездках является диарея путешественников. Заболевание возникает у более чем 50% туристов, направляющихся в некоторые регионы.

Диарея путешественников (ДП) определяется как трехкратное или более частое опорожнение кишечника с неоформленным стулом в течение 24 часов, и появление одного или нескольких симптомов во время поездки за границу или вскоре после этого.

Наиболее частой причиной ДП являются бактерии, а самым распространенным возбудителем - энтеротогенная кишечная палочка Escherichia coli.

ДП часто сопровождается следующими симптомами:

• тошнота;
• рвота;
• боль в животе;
• повышение температуры тела;
• позывы к дефекации;
• тенезмы (болезненные ложные позывы на дефекацию);
• кровь в стуле.

ДП редко представляет угрозу для жизни, однако она наносит существенный ущерб планам путешественников, возможностям предпринимательской деятельности и доходам туристической отрасли. В большинстве случаев заболевшие выздоравливают без лечения в течение нескольких дней, однако примерно у 10% пациентов симптомы сохраняются дольше недели, а у 2%- больше месяца. Каждый второй заболевший становится недееспособным по крайней мере в течение 1 дня, а каждый четвертый - прикован к постели в течение 1 или 2 дней. За профессиональной медицинской помощью обращаются только 5-15% людей с этим недугом.

Кто относится к группе риска по возникновению диареи путешественников?

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о нескольких факторах, которые явно влияют на вероятность развития ДП и ее распространенность.

Пункт назначения является наиболее точным прогностическим фактором развития ДП. Было выявлено три географических зоны риска: 

Низкий риск (5%)	Северная и центральная Европа, США, Канада, Япония, Австралия и Океания
Средний риск (15–20%)	Южная и восточная Европа, Россия, Китай, Израиль, Карибские острова и Южная Африка
Высокий риск (20–60% и более)	Ближний Восток, Южная и Юго-восточная Азия, Южная и Центральная Америка, а также страны Африки с низким уровнем доходов

Пик заболеваемости среди американских и европейских туристов в Средиземноморье и странах с субтропическим климатом приходится на лето. При этом высокий уровень ДП отмечается среди альпинистов, пеших туристов, а также участников приключенческих туров и сафари.

Как показали проведенные исследования, важным прогностическим фактором развития заболевания является путешествие с друзьями по сравнению с поездкой вместе с семьей. Некоторые продукты представляют опасность: например моллюски и другие фильтраторы склонны накапливать бактериальные и вирусные патогены.

Причины развития диареи путешественников

Возбудитель заболевания выявляется только у 40-60% заболевших. В 85% случаев вызывают болезнь бактерии. Относительное значение различных патогенов варьируется в зависимости от посещаемого региона и сезона. Наиболее часто диарею путешественников вызывают:

Бактерии

Энтеротоксигенная кишечная палочка E coli является самым распространенным бактериальным возбудителем. Она обнаруживается в 30,4% всех случаев ДП.

Campylobacter jejuni является повсеместно распространенным микроорганизмом, который является возбудителем ДП в 1-30% всех случаев этого заболевания, особенно в Азии.

На долю бактерий Salmonellae и Shigellae приходится по 15% всех случаев

В редких случаях возбудителями являются бактерии Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp и Plesiomonas shigelloides. 

Вирусы 

Норовирусы чаще всего являются причиной небактериальной диареи и являются возбудителями в 15% всех случаев заболевания. Точечные вспышки инфекции в разнообразных условиях путешествия, особенно на круизных судах, чаще всего обусловлены мелкими круглыми вирусами.

Паразиты

Паразиты обнаруживаются только в 2–10% случаев острой диареи. Эта группа организмов является более значимой для людей, у которых развивается стойкая хроническая ДП после возвращения домой. Entamoeba histolytica, Giardia lamblia и представители рода Cryptosporidia являются наиболее распространенными паразитами-возбудителями диареи путешественников.

Рекомендации ВОЗ по профилактике диареи путешественников

Путешественники должны:

• избегать употребления потенциально зараженных пищевых продуктов или напитков; 
  
• избегать контакта с потенциально загрязненной водой в местах отдыха; 
  
• знать способы лечения диареи; 
  
• носить с собой соли для пероральной регидратации (возмещение потерянной при диарее жидкости) и средства для дезинфекции воды. 
  

Меры предосторожности, которые позволяют избегать опасных продуктов питания и напитков

• Не употреблять приготовленную пищу, которая хранилась при комнатной температуре в течение нескольких часов. 
  
• Употреблять только тщательно приготовленные продукты, которые еще не остыли. 
  
• Не употреблять сырые продукты, кроме фруктов и овощей, которые можно очистить или снять с них кожицу, а также не есть фрукты с поврежденной кожурой. 
  
• Не употреблять блюда, содержащие сырые или непрожаренные яйца. 
  
• Не употреблять продукты, приобретенные у уличных торговцев. 
  
• Не есть мороженое от ненадежных поставщиков, включая уличных торговцев. 
  
• В странах, где рыба и моллюски могут содержать ядовитые биотоксины, проконсультироваться с местными жителями. 
  
• Кипятить непастеризованное (сырое) молоко перед употреблением. 
  
• Кипятить питьевую воду, если ее безопасность вызывает сомнения. Если отсутствует возможность кипячения, можно использовать сертифицированный фильтр в исправном состоянии и (или) дезинфицирующее средство. 
  
• Не использовать лед, если он был приготовлен из сомнительной воды. 
  
• Не использовать сомнительную воду для чистки зубов. 
  
• Прохладительные напитки в бутылках или упаковке, как правило, безопасны, если они герметично закрыты. Горячие напитки, как правило, также безопасны. 
  

Важно отметить, что риск ДП в большей мере связан с санитарной обстановкой в пункте назначения, чем со способностью применять профилактические меры.

Исследование, проведенное с целью оценки таких мер среди швейцарских туристов в Африке и Азии, показало, что лишь 2% туристов были способны последовательно придерживаться всех рекомендаций. В течение трех первых дней 71% туристов ели салаты или сырые овощи, а 53% путешественников добавляли лед в напитки.

Профилактика диареи путешественников

Противодиарейные средства не являются эффективными для профилактики ДП.

Абсорбенты. Висмута салицилат обеспечивает защиту от ДП в 65% случаев, однако он не получил широкого распространения.

Антибиотики. Фторхинолоны обеспечивают защиту от ДП в 90% случаев. Но перед их употреблением нужно проконсультироваться с врачом. 

Вакцины. В Швеции и Канаде для лечения энтеротоксигенной кишечной палочки E coli лицензирован препарат Дукорал (во всем мире препарат лицензирован для лечения холеры). Он обеспечивает защиту от ДП в 7% случаев. 

Пробиотики. Бактерии Enterococcus faecium не эффективны. Лактобактерии могут обеспечивать некоторую защиту (однако результаты исследований неоднозначны).

Химиопрофилактика

В настоящее время для большей части путешественников не рекомендуется стандартный профилактический прием антибиотиков по нескольким причинам:

• возможные нежелательные явления, связанные с профилактическим курсом антибиотиков;  
  
• предрасположенность к другим инфекциям, например вагинальному кандидозу или заболеваниям, вызванным Clostridium difficile;  
  
• развитие бактериальной резистентности.  
  

Кроме того, высокая эффективность раннего самолечения диареи путешественников уменьшает необходимость в химиопрофилактике с использованием антибиотиков.

Курс химиопрофилактики, если он проводится, обычно начинают в день поездки или в начале опасного периода и завершают через 2 дня после возвращения домой. За исключением особых обстоятельств профилактика не должна продолжаться более 3 недель.

Необходимость профилактики следует рассматривать для следующих групп повышенного риска:

• люди, которые не могут позволить себе непродолжительные болезни (например спортсмены, бизнесмены и политические деятели); 
  
• высокая восприимчивостью к диарее (например лица с ахлоргидрией - состоянием, при котором в желудке не вырабатывается соляная кислота); 
  
• ослабленный иммунитет (лица с ВИЧ-инфекцией); 
  
• люди с хроническими заболеваниями (например хронической тяжелой сердечной недостаточностью или воспалительным заболеванием кишечника);
• наличие в прошлом несколько случаев сильной диареи. 
  

Препараты висмута салицилата

Препараты обладают необходимым действием и в жидкой форме, и в таблетках и обеспечивает защиту от ДП в 65% случаев. Данные лекарства лицензированы для применения в США и некоторых других странах.

В плацебо-контролируемом исследовании, проведенном в Мексике с участием 182 взрослых граждан США, средства, содержащие висмута салицилат, показали самый высокий уровень эффективности (защита в 65% случаев) при приеме двух жевательных таблеток 4 раза в день. Эффективность снижалась до 40% при приеме 1 жевательной таблетки 4 раза в день. 

Дозировка (взрослые): 2 таблетки (или 30 мл жидкого препарата) 4 раза в день. 

Побочные эффекты: может окрасить язык и стул в черный цвет. 

Предостережения: 

• противопоказаны беременным женщинам;
• не рекомендуются людям с аллергией на аспирин;
• не рекомендуются путешественникам, которые принимают варфарин.
• не применяйте в сочетании с доксициклином или фторхинолонами.

Пациенты, принимающие тетрациклин или фторхинолоны, не должны употреблять антациды и молочные продукты, так как это может ослабить или даже нейтрализовать действие препарата при смешивании веществ в кишечнике.