Новые пути решения хронического запора

14 февраля в рамках Всероссийского Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням состоялся симпозиум на тему «Хронический запор – новые решения старой проблемы». С докладами выступили Елена Александровна Полуэктова (кандидат медицинских наук, врач клиники пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. ИМ. Сеченова), Александр Сергеевич Трухманов (доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета Московской медицинской академии (ММА) им. И.М. Сеченова) и Аркадий Александрович Шептулин (доктор медицинских наук, член правления Российской Гастроэнтерологической Ассоциации, член Европейской гастроэнтерологической ассоциации).

Докладчики сообщили, что ежегодно регистрируется 2.700.000 визитов к врачу пациентов с хроническими запорами, а на слабительные средства для них уходит около 700 миллионов долларов. Между тем, лишь 27% больных оказываются удовлетворены результатами лечения, тогда как у оставшихся 73% качество жизни остаётся сниженным. Это очень серьёзная проблема, так как, согласно исследованиям, уровень жизни больных с хроническими запорами схож с таковым у пациентов с синдромом раздражённого кишечника, депрессией, сахарным диабетом и ревматоидным артритом. По данным тестов, у таких людей повышен уровень тревожности и психического дискомфорта, а физическая активность снижена. Помимо основных клинических проявлений недуга, они страдают от множества побочных: болезненности, вздутия живота, напряжения, ложных позывов к дефекации и так далее. Средняя продолжительность лечения у лиц с запорами, по зарубежным статистическим сводкам, огромна, и составляет 18-20 лет. В условиях России больные находятся под наблюдением, в среднем, по 5,5 лет. В нашей стране запоры становятся проблемой для 20% взрослого населения и 30-40% лиц старше 60 лет, а 2-3% всех врачебных консультаций проводятся именно по этому вопросу.

Дискуссия специалистов была сосредоточена на проблеме внедрения новых методов терапии (в том числе лекарственных) хронических запоров. Это неудивительно, ведь 80% пациентов хотели бы больше об этом знать. Е.А. Полуэктова отметила, что чем бы ни был вызван запор, начинать следует с нормализации рациона, при этом даже приём слабительных требуется далеко не всегда. Важно отметить, что количество потребляемой жидкости, как оказалось, не влияет на частоту, консистенцию стула и время транзита. А вот неперевариваемая клетчатка, напротив, имеет неплохую эффективность. Здесь важно не перепутать полисахариды, часть из которых (крахмал, гликоген) является перевариваемой, а потому – бесполезной. В лечении запоров могут помочь только неперевариваемые вещества: целлюлоза (входит в состав клеточных оболочек растений), пектин (субстрат, придающий твёрдость овощам и фруктам), лигнин (формирует клеточные оболочки растений). Они содержатся в яблоках, бананах, моркови, листовом салате. Суточная потребность организма в неперевариваемых волокнах – 25-30 грамм. Нередко врачи в связи с этим назначают приём отрубей (которые особенно эффективны у лиц молодого возраста), но более 50% пациентов самостоятельно прекращают такую терапию из-за развития побочных эффектов (вздутия живота и повышенного метеоризма).

Что касается слабительных препаратов, то наибольшая эффективность наблюдается при назначении осмотических лекарственных средств (оценены американскими специалистами как категория А). Стимулирующие слабительные менее популярны (оценены как категории В и С). Однако обе группы обладают общими недостатками – это и эффект привыкания, и необходимость увеличения дозы, и побочные эффекты. 25% больных отмечают непредсказуемость действия таких средств: в одном случае они, например, могут вызвать диарею, а в другом приём не приносит никаких результатов вовсе. В связи с этим Аркадий Александрович Шептулин рассказал о новых препаратах, применяемых в терапии хронических запоров:

• «Любипростон» - активатор хлоридных каналов. Он одобрен в США для лечения запоров (категория А). Однако препарат не прошёл регистрацию в Европе и России, из-за чего не применяется в нашей стране.
• «Линаклотид» - стимулирует секрецию воды в кишечнике, побочный эффект – диарея. Также не лицензирован в России.

Препараты-антагонисты 5-НТ4-рецепторов:

• Цизаприд. В России фигурировал под названием Кардинакс, но был изъят из обращения в связи с серьёзными побочными эффектами, среди которых внезапная остановка сердца и желудочковые аритмии.
• Тегасерод. Особенно эффективен препарат был у пациентов-женщин. Однако в 2007 году обнаружили, что частота сердечно-сосудистых осложнений в группе, принимавшей это лекарство, в 11 раз выше, чем в контрольной, употреблявшей плацебо. Очень часто возникали инфаркт миокарда и инсульт. Результат: Тегасерод изъят из обращения.
• Прукалоприд (в 150 раз более селективен, чем Цизаприд). Устраняет запор, вздутие, боли. В России препарат носит название Резолор, в 2012 году ожидается разрешение на его применение не только у женщин старше 18 лет, но и у мужчин и даже детей. Наибольшую эффективность даёт суточная доза в 2 и 4 мг. Для лиц старше 60 лет начальная дозировка должна составлять 1 мг. В 2-3% случаев в первый день приёма препарата наблюдается тошнота, рвота и диарея. В последующие дни эти побочные эффекты пропадают, так что можно говорить о безопасности и высокой эффективности нового средства. Очень важным является то, что до сих пор не обнаружено никакого влияния Прукалоприда на ЭКГ. Назначается это лекарство при отсутствии видимого эффекта от слабительного.

Академик РАМН Владимир Трофимович Ивашкин (профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач России) просил специалистов обратить особое внимание на случаи развития запоров у молодых женщин с обильными менструациями (по 7-8 дней, со сгустками). Чаще всего у таких пациенток наблюдается железодефицитная анемия, то есть сниженный уровень гемоглобина. Ещё одним симптомом нарушений выступает долихосигма, то есть патологическое удлинение сигмовидной кишки. Если врач сталкивается с такой опасной «триадой», то требуется проявить особое внимание к пациенту. Больные женщины, чаще всего, раздражительны, быстро утомляются, им сложно выполнять повседневную работу. Лечить запор здесь очень сложно, так как дамы не верят в саму возможность избавления от недуга. Основные методы в данном случае – психологическое воздействие и диета. Больным необходим специфический завтрак. В рационе должны быть продукты, стимулирующие пропульсивную активность желудочно-кишечного тракта. Утро полезно начинать со стакана прохладной воды, яйца всмятку, каши с включением сухофруктов (чернослива, кураги, изюма). В течение дня обязательна порция салата, приправленного растительным маслом. На ночь – фруктовые блюда (яблоко, половина банана, мандарина, апельсина). Подобный ужин стимулирует утреннюю дефекацию. Можно также проводить повторные курсы приёма железосодержащих препаратов. В любом случае – лечение следует проводить в тесном сотрудничестве с гинекологом.

«К дефекации нужно относиться уважительно, как, например, к приёму гостей (вы же в этом случае ставите на стол лучшую посуду, стелите красивую скатерть). Человеку нельзя относиться к этому процессу как птице, которая присела и сразу взлетела. Поэтому, если хотите сохранить здоровье, то в том числе и туалет должен быть местом, где вам комфортно», - завершил симпозиум В.Т. Ивашкин.