Желочнокаменная болезнь: стратегия лечения

В предыдущей статье мы подробно рассмотрели вопросы причин возникновения, классификации и симптомы желчнокаменной болезни (ЖКБ). В настоящем материале мы остановимся на основных методах лечения данного заболевания.

• густая неоднородная желчь.

2. Стадия формирования билиарного сладжа:

• с наличием микролитов;
• с наличием замазкообразной желчи;
• сочетание микролитов с замазкообразной желчью.

3. Формирование желчных камней, различающихся:

• по локализации;
• по количеству;
• по составу;
• по клиническому течению;
• хронический калькулезный холецистит.

4. Осложнения.

На I стадии желчнокаменной болезни показаны:

• Активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствует оттоку желчи, уменьшению ее застоя в желчном пузыре, снижению гиперхолестеринемии (повышенное содержание холестерина в крови).
• Лечебное питание (стол №5).
• Нормализация массы тела.
• Коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов и т. д.).
• Лечение хронических заболеваний печени и системы крови.
• Стимуляция синтеза и секреции желчных кислот печенью с помощью лекарственнух препаратов (курс лечения составляет от 34 до 67 нед).
• Нормализация физико-химического состава желчи с помощью лекарств.
• Применение ферментных препаратов для нормализации пищеварительных процессов: при желчнокаменной болезни нарушается не только переваривание жиров, но и в результате недостаточной бактерицидной активности желчи и активизации бактериального роста в тонкой кишке, утилизация белков и углеводов.

Особенностями лечения больных во II стадии желчнокаменной болезни

Лечение данной стадии заболевания включает в себя рекомендации, которые давались для предыдущей стадии, а также: 

• литическую терапию - медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот;
• комбинированную терапию (ударноволновая и лекарственная литотрипсия - дробление камней);
• оперативное лечение.

Показаниями для медикаментозного растворения камней в желчном пузыре являются:

• холестериновые камни;
• размеры камней не превышают 1520 мм (по данным некоторых авторов – 2000 мм);
• функционирующий желчный пузырь;
• желчный пузырь заполнен камнями менее чем на половину;
• проходимый пузырный проток;
• общий желчный проток свободен от камней;
• отсутствие приема клофибрата, эстрогенов, антацидов, холестирамина.

Критериями исключения медикаментозного растворения камней служат:

• камни диаметром более 1520 мм;
• множественные камни, занимающие более 50% площади тени желчного пузыря при обследовании;
• острое воспалительное заболевание желчного пузыря и желчных протоков;
• частые приступы печеночной колики;
• осложнения желчнокаменной болезни;
• невизуализируемый, а также «фарфоровый» желчный пузырь;
• цирроз печени;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Хронический панкреатит;
• воспалительные заболевания кишечника;
• резекция подвздошной кишки,
• диарея;
• беременность;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• неготовность больного следовать лечебным рекомендациям врача.

В растворении липидных камней используются препараты желчных (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой) кислот. Продолжительность лечения составляет от 3 месяцев до нескольких лет. Недостатком медикаментозной литолитической терапии является ее длительность, возрастающая по мере увеличения диаметра камней. У 50% пациентов в течение 5 лет после растворения камней наблюдаются рецидивы желчнокаменной болезни.

В настоящее время в лечении ЖКБ все более широкое применение получает экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия. Особенность терапии с использованием ударноволновой литотрипсии состоит в том, что после ее проведения образуются фрагменты камней, имеющие максимальный диаметр 8 мм. Для их растворения назначаются препараты для литической терапии, пациенты начинают их принимать за 2 недели до литотрипсии и продолжают в течение 1 месяца после подтверждения отсутствия камней в желчном пузыре.

В качестве критериев отбора пациентов для проведения ударноволновой литотрипсии выступают:

• объем камня (диаметр до 30 мм);
• холестериновые камни;
• нормальная сократимость желчного пузыря после применения алиментарного раздражителя (уменьшение размеров пузыря на 35%);
• отсутствие рецидивирующей лихорадки, холестаза, желтухи в прошлом.

Противопоказаниями к проведению ударноволновой литотрипсии являются:

• значительные размеры камней; 
• кальцификация камней; 
• пигментные камни; 
• нарушения функции желчного пузыря и свертывания крови.

Лечение больных в III стадии желчнокаменной болезни

Лечение состоит из рекомендаций, описанный выше. Основной проблемой данной стадии заболевания является купирование желчной колики.

С целью оказания неотложной терапевтической помощи во время желчной колики врач вводит спазмолитические и наркотические препараты. Также показан холод на живот, но иногда больные лучше переносят умеренное тепло. По показаниям проводятся антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению больных ЖКБ являются непрерывно рецидивирующее течение заболевания, наличие осложнений. Метод выбора - холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Операция показана во всех случаях, когда присоединяются ранние клинические симптомы калькулезного холецистита (колика, лихорадка, отсутствие стойкой ремиссии в промежутках между приступами). В настоящее время используют следующие виды оперативного лечения: открытую и лапароскопическую холецистэктомию, холецистолитотомию (удаление камней из желчного пузыря при лапароскопии), папиллосфинктеротомию.

Абсолютные показания к проведению операции:

• камни желчного пузыря, проявляющиеся клиническими симптомами;
• хронический холецистит (рецидивирующие желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь);
• камни общего желчного протока;
• эмпиема (скопление гноя в желчном пузыре) и водянка желчного пузыря;
• гангрена желчного пузыря;
• перфорация и пенетрация желчного пузыря и формирование свищей;
• синдром Миризи;
• необходимость исключения рака желчного пузыря;
• кишечная непроходимость, обусловленная желчным камнем.

Относительными показаниями к операции является хронический калькулезный холецистит с симптоматикой, связанной с наличием камней в желчном пузыре.

Решающим для определения тактики лечения ЖКБ является наличие или отсутствие клинических симптомов заболевания. Пациенты с выраженными клиническими проявлениями болезни (частые желчные колики) подлежат, как и прежде, хирургическому лечению. В свою очередь, лекарственное растворение камней можно рекомендовать больным, у которых клинические проявления заболевания не требуют срочного хирургического вмешательства, а также пациентам, имеющим повышенный риск операции, или же больным, категорически отказывающимся от хирургического вмешательства.

Прогноз