Сахарный диабет 2-го типа: лечение (часть 4)

В предыдущих статьях мы начали обсуждать принципы лечения сахарного диабета 2 типа (СД) с использованием различных лекарственных препаратов. В настоящей статье мы продолжим разговор о терапии этого заболевания. 

Инсулин 

Инсулин возможно назначить пациентам с СД 2 типа с неудовлетворительным гликемическим контролем на фоне пероральной терапии, при острых заболеваниях или хирургических вмешательствах, 

а также в том случае, если у пациента сохраняются очевидные симптомы гипогликемии, несмотря на пероральную терапию.

Преимущества: частые и своевременные инъекции инсулина и самоконтроль глюкозы в крови позволяют пациентам достичь оптимального баланса между поддержанием нужного уровня глюкозы, соблюдением диеты и физической активностью. 

Побочные эффекты: инсулин применяется в виде регулярных инъекций и может вызывать гипогликемию. Пациенты могут отказываться от терапии инсулином по следующим причинам:

• страх повышенного риска развития гипогликемии;
• страх перед необходимостью самостоятельно делать уколы;
• боязнь прибавки веса;
• сложности, связанные с расчетом вводимой перед едой дозы инсулина.

Следующие факторы повышают риск развития тяжелой гипогликемии:

• неосведомленность о возможности развития гипогликемии;
• развернутая стадия автономной нейропатии;
• изменение психического состояния (например, деменция);
• малоподвижный образ жизни;
• отсутствие социальной поддержки. 

Терапия инсулином также приводит к увеличению массы тела.

Результаты исследований 

Интенсивная инсулинотерапия снижает число микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа⁶. 

Вероятные преимущества для пациентов 

К причинам, по которым пациенту можно назначить инсулин, относятся: 

• неэффективный гликемический контроль, несмотря на максимальную дозу пероральных противодиабетических препаратов;
• снижение веса без применения диет у пациентов с сниженным или нормальным весом;
• противопоказания к приему пероральных гипогликемических препаратов, например, почечная или печеночная недостаточность;
• беременность;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• выраженное чувство жажды и полиурия (увеличенное образование мочи) при высоком уровне глюкозы в крови. 

Примеры инсулиновых шприц-ручек 

Что важно помнить о терапии инсулином

Схемы применения инсулина 

Врачи общей практики должны знать различные виды инсулина и уметь корректировать дозы препаратов.

Выбор схемы применения инсулина для пациента должен быть обусловлен следующими факторами: 

• согласие пациента на инъекции или отказ от них;
• риск развития гипогликемии;
• образ жизни;
• возраст;
• отягощающие факторы (эффективный гликемический контроль необходим для снижения числа осложнений, однако плохо видящий пациент вряд ли сможет 4 раза в день делать себе уколы без посторонней помощи).

 

Существует 4 основных типа инсулина:

Типы инсулина
Значения указаны в часах, если не указано иное.
Тип действия	Начало действия	Максимальное действие	Продолжительность действия	Химическое название	Название препарата
Быстрое	5-10 мин	30-90 мин	2-4	Инсулин лизпро Инсулин аспарт	Хумалог Новорапид
Короткое	30 мин	1-2	4-6	Растворимый инсулин	Актрапид Хумулин S Велосулин и Инсуман рапид
Промежуточное	2	3-6	18-24	Суспензия человеческого цинк-инсулина (на основе рекомбинантной ДНК) Суспензия изофан-инсулина /НПХ-инсулин	Хумулин ленте Монотард Инсулатард Хумулин I Инсуман базал
Длительное	4   1-3	8-24   Равномерное действие без достижения максимального эффекта	36   12-24	Человеческий рекомбинантный инсулин Суспензия кристаллического цинк-инсулина Инсулин гларгин Инсулин детемир	Ультратард Хумулин-цинк Лантус Левемир

Сочетание инсулина с другими препаратами 

Обычно пациенты с СД 2 типа рано или поздно переходят от пероральных гипогликемических препаратов на инъекции инсулина. Необходимо рассказать пациенту об инсулинотерапии сразу же после подтверждения диагноза, чтобы она не воспринималась как крайняя мера. 

Начало инсулинотерапии должно осуществляться опытными специалистами, с которыми пациент может легко связаться, чтобы можно было постоянно получать помощь и рекомендации. В Великобритании в последние годы эту функцию выполняют врачи общественных больниц и врачи общей практики, получившие дополнительную подготовку, а не специалисты узкого профиля, как это было раньше. 

В руководстве NICE² по лечению СД 2 типа содержится рекомендация на начальном этапе инсулинотерапии делать инъекции человеческого НПХ-инсулина перед сном или 2 раза в день, по необходимости. У пациентов, принимающих препараты базального или прандиального инсулина, в дополнение к пероральной терапии, наблюдается более эффективный гликемический контроль, чем у больных, принимающих помимо пероральных средств препараты инсулина комбинированного действия (бифазные препараты). В первом случае у пациентов также реже возникают приступы гипогликемии, и они меньше прибавляют в весе²⁴. 

Готовые смеси инсулина 

Готовые смеси инсулина разработаны для обеспечения более эффективного гликемического контроля в течение дня с помощью меньшего количества инъекций. Выпускаются различные виды таких смесей, в которых в разных пропорциях содержится инсулин быстрого действия и инсулин промежуточного действия. Пациенту можно назначить бифазный человеческий инсулин (готовую смесь инсулина) 2 раза в день, особенно в том случае, если уровень гемоглобина HbA_1cпревышает 9,0%. Для начала инсулинотерапии может подойти препарат, предназначенный для введения 1 раз в день. 

В Великобритании для начала инсулинотерапии обычно используют готовые смеси, включающие 30% инсулина быстрого действия и 70% инсулина промежуточного действия. Многим пациентам с СД 2 типа для адекватного гликемического контроля достаточно будет 2-х инъекций готовой смеси инсулина в день, однако некоторым больным для достижения хороших показателей в дальнейшем понадобится более интенсивная инсулинотерапия. 

При переводе пациента с терапии препаратом, содержащим метформин, в сочетании с другими пероральными противодиабетическими лекарствами на инсулинотерапию с использованием готовой смеси инсулина, необходимо продолжать прием метформина. В некоторых случаях целесообразно продолжить терапию одним из препаратов сульфанилмочевины. 

Согласно рекомендациям по определению начальной дозы, пациентам, ранее не использовавшим инсулин, следует вводить 6 единиц готовой смеси инсулина за завтраком и 6 единиц во время вечернего приема пищи. Дозу инсулина необходимо корректировать каждую неделю, в соответствии с показателями уровня глюкозы в крови за последние 3 дня, полученными пациентом самостоятельно с помощью глюкометра.   

Препараты инсулина длительного действия, предназначенные для введения 1 раз в день 

Аналоги инсулина 

Инсулин гларгин и инсулин детемир 

Эти препараты являются аналогами человеческого инсулина длительного действия. Их можно вводить 1 раз в день, но обычно требуется две инъекции. Они поддерживают базальный уровень инсулина в крови. 

Применение препаратов инсулина длительного действия, предназначенных для введения 1 раз в день, особенно полезно в следующих случаях²⁵: 

• пациенту требуется посторонняя помощь для того, чтобы делать укол инсулина;
• повторяющиеся симптоматические приступы ночной гипогликемии значительно ограничивают образ жизни пациента;
• в противном случае пациенту понадобилось бы 2 раза в день делать уколы инсулина в сочетании с приемом пероральных гипогликемических препаратов. 

В 2011 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проверила данные о преимуществах назначения аналогов инсулина²⁶. Был сделан вывод, что при лечении пациентов с СД 2 типа разница между уровнем гемоглобина HbA_1c у пациентов, принимавших аналоги инсулина (гларгин и детемир), и у больных, получавших препараты человеческого инсулина, была минимальной (0,03%) и не имела клинического значения. Применение аналогов инсулина позволило уменьшить число приступов ночной гипогликемии. Однако во многих исследованиях были исключены пациенты с повторяющимися тяжелыми приступами гипогликемии в анамнезе, и исследователи не смогли определить, можно ли было ожидать уменьшения числа случаев ночной гипогликемии у пациентов с СД 2 типа. 

ВОЗ сообщает о том, что аналоги инсулина (гларгин и детемир) не имеют никаких преимуществ по сравнению с человеческим НПХ-инсулином. 

При переходе на инсулинотерапию после лечения препаратами, содержащими метформин, в сочетании с одним из препаратов сульфанилмочевины, необходимо продолжить принимать оба лекарства параллельно с инсулином длительного действия. Если до начала инсулинотерапии пациент принимал другие пероральные гипогликемические препараты, их можно отменить. 

Если введение инсулина 1 раз в день не позволяет достичь эффективного гликемического контроля, пациента следует перевести на готовую смесь инсулина, вводимую 2 раза в день, или начать дополнительно вводить ему инсулин быстрого действия. 

Согласно рекомендациям, разработанным в результате исследования INITIATE, пациентам, ранее не принимавшим инсулин, следует вводить 12 единиц инсулина длительного действия перед сном. Дозу инсулина необходимо корректировать каждую неделю, в соответствии с показателями уровня глюкозы в крови за последние 3 дня, полученными пациентом самостоятельно с помощью глюкометра. Увеличение ежедневной дозы инсулина не должно превышать 10 единиц или 10% от текущей дозы. 

В каких случаях следует направлять пациента к специалисту? 

Пациента необходимо направить к узкопрофильному специалисту в следующих случаях²⁸: 

• неконтролируемая гипергликемия на фоне приема максимальных доз препаратов;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• постоянная протеинурия (выделение белка с мочой);
• уровень креатинина >150 мкмоль/л;
• ретинопатия (патология сетчатки) или нарушения зрения;
• болевая форма нейропатии, мононейропатия или амиотрофия;
• риск поражения ног (пациентов с язвами стоп необходимо направлять к специалисту немедленно);
• пациенту необходимо начать инсулинотерапию, но для этого нет возможностей (однако, если в учреждении первичной медицинской помощи есть такие условия, пациент может обратиться туда, чтобы ему помогли начать инсулинотерапию);
• наличие у пациента психологических проблем из-за диагноза диабет (например, депрессия);
• если пациентка с СД 2 типа планирует беременность. 

В следующих случаях пациентов следует направить в отделение неотложной помощи:

• продолжительная рвота или кетоацидоз
• уровень глюкозы в крови >25 ммоль/л и наличие кетоновых тел в моче. 

Прогноз для пациентов 

У пациентов с диабетом часто развиваются микро- и макрососудистые осложнения и снижается ожидаемая продолжительность жизни. 

Активный контроль уровня глюкозы, артериального давления и липидов в крови снижает долгосрочную заболеваемость и смертность от диабета^1-3.