Сахарный диабет 2-го типа: лечение (часть 2)

В предыдущей статье мы начали говорить о принципах лечения сахарного диабета 2 типа. В настоящем материале мы продолжаем разговор о терапии этого заболевания. 

Немедикаментозные методы лечения 

Основными рекомендациями относительно образа жизни для пациентов с сахарным диабетом 2 типа являются отказ от курения и соблюдение соответствующей диеты. 

Обучение пациентов 

При определении потребностей пациентов в обучении учитывайте их убеждения, жизненные ценности и особенности культуры. 

Если у пациента имеется предвзятое отношение или беспокойство, внимательно выслушайте его и предоставьте необходимые разъяснения. 

Объясняйте пациентам цели обучения и взаимосвязь между контролем уровня глюкозы в крови, диетой и физическими нагрузками. 

Объясняйте последствия неэффективного контроля уровня глюкозы в крови и его влияние на развитие осложнений. 

Объясняйте важность скрининга для выявления осложнений.

Объясняйте важность здорового образа жизни, особенно физической активности и отказа от курения. 

Объясняйте роль и важность самоконтроля (например, самостоятельного измерения уровня глюкозы в крови). 

Объясняйте необходимость регулярного ухода за ногами. 

Рекомендации по питанию 

Необходимо регулярно питаться таким образом, чтобы основой блюд были крахмалосодержащие продукты, такие как хлеб,картофель, рис и макаронные изделия. 

Нужно снизить потребление жареной и жирной пищи. 

Пить рекомендуется обезжиренное или полуобезжиренное молоко. 

Нужно включать в свое ежедневное меню не менее 5 порций фруктов, овощей или бобовых. 

Стоит избегать употребления шоколада и других сладостей. 

Необходимо уменьшить потребление соли. 

Рекомендуется употреблять алкоголь в умеренных количествах. 

Прочие рекомендации, касающиеся образа жизни 

Нужно снизить вес до реально достижимого уровня — индекса массы тела 25 (80-90% пациентов с СД 2 типа имеют избыточный вес). 

Необходимо стараться отводить не менее 30 минут в день для занятий спортом умеренной интенсивности или обычной физической активности как минимум 5 дней в неделю. 

Медикаментозное лечение 

Принципы лечения СД 2 типа заключаются в следующем^1,14-16: 

В большинстве случаев препаратами первой линии в лечении СД 2 типа являются средства, содержащие метформин. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes) и Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association), с момента подтверждения диагноза «сахарный диабет 2 типа» необходимо сочетать рекомендации по изменению образа жизни с назначением препарата, содержащего метформин. По последним данным не рекомендуется отводить «испытательный срок», в течение которого пациенту рекомендуется изменить свой образ жизни, но препарат, содержащий метформин, не назначается. 

При недостаточном контроле уровня глюкозы в крови помимо лекарства, содержащего метформин, следует назначать один из препаратов сульфонилмочевины. 

В определенных клинических ситуациях можно также назначать следующие препараты: 

• тиазолидиндионы;
• ингибиторы дипептидил пептидазы-4 (дпп-4);
• аналоги глюкагоноподобного пептида-1 (гпп-1);
• постпрандиальные регуляторы глюкозы;
• средства, содержащие акарбозу;
• инсулин. 

Стандартное медикаментозное лечение 

Препараты, содержащие метформин 

Препараты, содержащие метформин, подавляет продукцию глюкозы печенью. Они также стимулирует усвоение и использование глюкозы мышечными клетками. 

Преимущества: метформин снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета. 

Побочные эффекты: метформин может вызывать анорексию, тошноту и диарею. В редких случаях он может привести к лактоацидозу - повышенное содержание молочной кислоты в крови (в исключительно редких случаях это наблюдается на фоне нарушения функции почек). 

Метформин противопоказан пациентам в следующих случаях: 

• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• алкоголизм;
• диабетический кетоацидоз;
• объемное хирургическое вмешательство;
• сепсис. 

Пациенты, которым предстоит внутрисосудистое контрастное рентгенологическое исследование, должны прекратить прием препарата, содержащего метформин, перед процедурой и возобновить его прием только через 48 часов, при условии, что функция почек восстановится до исходного уровня. 

Результаты исследований 

Прием препаратов, содержащих метформин, снижает риск развития микро- и макрососудистых осложнений. В рамках проспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS) было проведено дополнительное исследование с целью оценки применения метформина для интенсивной терапии пациентов с избыточным весом и СД 2 типа. На фоне приема метформина реже возникали приступы гипогликемии, была меньше прибавка веса по сравнению с другими лекарственными препаратами¹⁶. 

Вероятные преимущества для пациентов 

Необходимо предлагать пациентам препараты, содержащие метформин, в качестве средства первой линии терапии с момента подтверждения диагноза «сахарный диабет 2 типа». Особые преимущества этот препарат имеет для больных с избыточным весом. 

Лечение препаратом, содержащим метформин, может использоваться в качестве монотерапии (назначают только одно лекарство) или в сочетании с приемом препаратов сульфонилмочевины. 

Препараты сульфонилмочевины 

Препараты сульфонилмочевины стимулируют выработку инсулина поджелудочной железой. 

Преимущества: препараты сульфонилмочевины контролируют уровень глюкозы в крови и снижают частоту развития отдаленных микрососудистых осложнений. 

Побочные эффекты: прием препаратов сульфонилмочевины может вызывать прибавку веса до 4 кг. Гипогликемия может стать серьезной проблемой, особенно в следующих случаях: 

• у лиц пожилого возраста;
• у лиц с нарушениями функции печени или почек;
• при нерегулярном питании. 

Алкоголь также может стать фактором, вызывающим развитие гипогликемии. Препараты сульфонилмочевины длительного действия могут стать причиной отсроченной гипогликемии, в том числе пролонгированной. 

Результаты исследований 

По сравнению с плацебо препараты сульфонилмочевины в среднем снижают уровень гемоглобина HbA_1c примерно на 1-2%¹⁷. 

Терапия препаратами сульфонилмочевины снижает частоту развития отдаленных микрососудистых осложнений¹⁸. 

Вероятные преимущества для пациентов 

При ухудшении гликемического контроля необходимо назначать препараты сульфонилмочевины в сочетании с препаратами, содержащими метформин. Препараты сульфонилмочевины необходимо рассматривать в качестве одного из вариантов терапии первой линии при непереносимости метформина, наличии противопоказаний или для пациентов без избыточного веса. 

Препараты сульфонилмочевины также возможно назначать в сочетании с препаратами, содержащими акарбозу, тиазолидиндионами, аналогами ГПП-1, ингибиторами ДПП-4 и инсулином. 

Постпрандиальные регуляторы глюкозы 

Прием постпрандиальных регуляторов глюкозы вызывает быстрое, но кратковременное увеличение секреции инсулина поджелудочной железой. Это помогает восстановить нормальный инсулиновый ответ на прием пищи. 

Преимущества: постпрандиальные регуляторы глюкозы контролируют уровень глюкозы в крови и снижают уровень гемоглобина HbA_1c. 

Побочные эффекты: к побочным эффектам постпрандиальных регуляторов глюкозы относятся прибавка веса и гипогликемия. Эти препараты необходимо с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции почек и печени¹⁷. 

Результаты исследований 

Постпрандиальные регуляторы глюкозы эффективно контролируют уровень глюкозы в крови и снижают уровень гемоглобина HbA_1c (максимум на 2%).^17,18 

Вероятные преимущества для пациентов 

Постпрандиальные регуляторы глюкозы особенно эффективны при следующих условиях: 

• неорганизованный образ жизни пациента;
• повторяющиеся эпизоды гипогликемии на фоне лечения препаратами сульфонилмочевины;
• развитие гипогликемии после приема пищи. 

Препараты, содержащие акарбозу 

Акарбоза снижает всасывание углеводов в кишечнике. 

Преимущества: по сравнению с плацебо акарбоза снижает уровень гликированного гемоглобина HbA_1c примерно на 0,5%. 

Побочные эффекты: прием акарбозы часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (например,метеоризм). Эти препараты не следует назначать пациентам со следующими заболеваниями: 

• неспецифические воспалительные заболевания кишечника;
• синдром мальабсорбции;
• другие аналогичные желудочно-кишечные нарушения. 

Результаты исследований 

Акарбоза менее эффективно снижает уровень гемоглобина HbA_1c, чем метформин или препараты сульфонилмочевины. Среднее снижение уровня гемоглобина HbA_1c при приеме ингибиторов альфа-глюкозидазы составляет примерно 0,5-1% по сравнению с плацебо¹⁷. 

Вероятные преимущества для пациентов 

Препараты, содержащие акарбозу, можно рассматривать как альтернативные лекарства для снижения уровня глюкозы в крови у тех пациентов, которым противопоказаны любые другие пероральные препараты.