Сахарный диабет 2-го типа: диагностика (часть 2)

В предыдущей статье были подробно рассмотрены вопросы этиологии, факторов риска, патогенеза и норм клинического обследования пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД). Статья посвящена особенностям лабораторной диагности и информирования пациентов при этом заболевании. 

Лабораторные исследования¹ 

Диагноз «сахарный диабет» имеет для пациента серьезные медицинские и общественно-социальные последствия, поэтому врач должен быть полностью уверен в своем заключении. 

Этот диагноз нельзя ставить на основании наличия гликозурии (наличие глюкозы в моче) или по содержанию глюкозы в крови, взятой из пальца.

Основанием для диагноза «сахарный диабет» является повышенный уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак (не менее чем через 8 часов после последнего приема пищи) или в случайной пробе крови. 

Для подтверждения диагноза анализ крови необходимо повторить на следующий день, за исключением тех случаев, когда у пациента имеются симптомы сахарного диабета или явная гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови) с острой метаболической декомпенсацией. При наличии у человека симптомов диабета для того, чтобы поставить диагноз достаточно результата одного анализа, показывающего повышенный уровень глюкозы в крови. При отсутствии у пациента симптомов, необходимо быть полностью уверенным в диагнозе, прежде чем подписывать пациенту окончательный «приговор». 

В настоящее время не рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест в качестве первоочередного исследования для диагностики диабета. Однако пациентам с аномальным уровнем глюкозы в крови натощак он необходим, чтобы исключить диабет. 

Критерии диагностики сахарного диабета, разработанные ВОЗ и используемые Диабетологической ассоциацией Великобритании (Diabetes UK), представлены в таблице. 

При проведении перорального глюкозотолерантного теста сначала определяется уровень глюкозы в крови натощак. Затем пациент выпивает 75 г глюкозы, и через два часа проводится повторное взятие крови для определения уровня глюкозы. 

Пациенты с нарушением толерантности к глюкозе или нарушенной гликемией натощак (предиабет) должны ежегодно проходить скрининговое обследование для исключения диабета. 

Если у пациента выявлено нарушение толерантности к глюкозе или нарушение гликемии натощак, ежегодный риск развития диабета составляет 4—12%.

Рекомендации ВОЗ 2011 г. 

В 2011 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала отчет с обновленными рекомендациями по использованию гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) для диагностики СД 2-го типа. В отчете отмечается: 

«Показатель уровня HbA_1c может применяться для диагностики СД при условии строгого контроля качества тестов и их стандартизации с использованием критериев соответствия международным эталонным показателям, а также при отсутствии любых условий, препятствующих точным измерениям.
Уровень HbA_1c, равный 6,5%, рекомендуется считать пороговым уровнем для того, чтобы поставить диагноз «сахарный диабет». Уровень ниже 6,5% не исключает возможности диагностики диабета с помощью определения содержания глюкозы в крови. Группа экспертов пришла к выводу, что на данный момент не существует достаточных доказательств, позволяющих предоставить какие-либо официальные рекомендации относительно интерпретации уровня HbA_1c ниже 6,5%». 

К другим исследованиям, которые также следует проводить для диагностики сахарного диабета, относятся¹: 

• определение концентрации креатинина в сыворотке крови и оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
• определение уровней мочевины и электролитов в крови;
• печеночные пробы;
• анализ функции щитовидной железы;
• оценка липидного профиля;
• анализ на гликозилированный гемоглобин (НbА_1 c), даже если этот анализ не используется для диагностики, уровень НbА_1c необходимо определить для выбора оптимального лечения;
• анализ мочи на наличие глюкозы, кетоновых тел, белка и крови (при обнаружении белка в моче проводится анализ средней порции мочи);
• анализ на микроальбуминурию (выделение альбумина - белка крови - с мочой); 

ЭКГ (при необходимости) 

Эти исследования необходимы для определения общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и выявления связанных с диабетом осложнений. 

При лечении диабета необходимо стремиться к следующим клиническим показателям: 

• уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак от 4,4 до 6,1 ммоль/л;
• уровень глюкозы в плазме венозной крови после еды от 4,4 до 8,0 ммоль/л;
• целевой уровень НbА_1c устанавливается индивидуально для каждого пациента в пределах от ;
• отсутствие глюкозы в моче;
• уровень общего холестерина ;
• холестерин липопротеинов высокой плотности >1,1 ммоль/л;
• уровень триглицеридов натощак ;
• индекс массы тела у мужчин от 20 до 25;
• индекс массы тела у женщин от 19 до 24;
• артериальное давление  ¹⁵. 

Контроль уровней липидов в крови 

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и совершенствования медицинских услуг Великобритании (NICE) по контролю липидов, пациентам с сахарным диабетом 2-го типа необходимо проводить ежегодную оценку риска развития сердечно-сосудистых заболеваний¹⁵. Больным из группы высокого риска нужно назначать статины. 

Категории пациентов, которые следует относить к группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний: 

Пациенты с СД 2-го типа в возрасте 40 лет и старше: 

• ретинопатия - патология сетчатки глаза (препролиферативная, пролиферативная, макулопатия);
• нефропатия - поражение почек (включая устойчивую микроальбуминурию);
• неудовлетворительный гликемический контроль (НbА_1c >9%);
• повышенное артериальное давление, в связи с чем требуется гипотензивная терапия;
• повышенный уровень общего холестерина (>6,0 ммоль/л);
• признаки метаболического синдрома (центральное ожирение и уровень триглицеридов в крови натощак >1,7 ммоль/л и (или) уровень холестерина липопротеинов высокой плотности снижен);
• случаи сердечно-сосудистых заболеваний среди ближайших родственников (первая степень родства).

Пациенты с СД 2-го типа в возрасте от 18 до 39 лет при наличии как минимум одного из перечисленных условий. 

Для пациентов, не относящихся к перечисленным категориям, ежегодная оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) проводится с помощью калькулятора, разработанного на основе результатов проспективного исследования диабета в Великобритании (UKPDS)¹⁶. 

Если риск развития ССЗ превышает 20% за 10 лет, то в таких случаях можно назначать статины. 

Скрининг на микроальбуминурию 

Пациентам с СД 2-го типа рекомендуется проходить скрининг на микроальбуминурию при подтверждении диагноза и затем 1 раз в год. 

Самым первым клиническим признаком нефропатии является появление в моче небольшого количества альбумина. Микроальбуминурия - это потеря от 30 до 300 мг белка с мочой за сутки. Она может быть выявлена по соотношению «альбумин/креатинин» в первой порции утренней мочи. 

У мужчин на микроальбуминурию указывает соотношение «альбумин/креатинин» ≥2,5. 

У женщин на микроальбуминурию указывает соотношение «альбумин/креатинин» ≥3,5. 

Для подтверждения микроальбуминурии у пациентов с диабетом необходимо зафиксировать повышение этого показателя в двух анализах, проведенных с перерывом в 4 недели. 

К сожалению, верхняя возрастная граница для прохождения скрининга не установлена, несмотря на немногочисленные данные о его пользе для пациентов старше 65 лет. До внесения необходимых уточнений практикующие врачи вполне обоснованно могут использовать коды исключений при лечении диабета или при назначении ингибиторов АПФ пациентам пожилого возраста, если есть сомнения в их клинической пользе. 

Систематическое информирование пациентов 

В Великобритании, по мнению специалистов государственной системы обслуживания пациентов с диабетом, все фонды первичного медицинского обслуживания должны принимать участие в организации программ по систематическому предоставлению информации пациентам с сахарным диабетом 2-го типа с момента подтверждения диагноза (в дополнение к стандартным медицинским услугам). 

В Великобритании реализуется национальная программа DESMOND (Diabetes Education and Self-Management), направленная на предоставление информации и поддержку в самостоятельном контроле уровня глюкозы для пациентов с впервые выявленным или давно диагностированным сахарным диабетом 2-го типа. На данный момент эта программа, нацеленная на медицинское обслуживание пациентов с диабетом, ориентированное на их конкретные потребности, осуществляется в 69 регионах Великобритании. В рамках программы каждому пациенту предоставляется 6 часов систематизированных тематических занятий со специально подготовленным лектором. Через 12 месяцев после участия в программе DESMOND пациенты с сахарным диабетом 2-го типа добиваются более выраженной потери веса, меньше подвержены депрессиям и чаще бросают курить по сравнению с пациентами, получавшими стандартные медицинские услуги¹⁸.