Сахарный диабет 2-го типа: диагностика (часть 1)

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) неуклонно растет. Каждые 10-15 лет во всех странах мира число больных СД увеличивается вдвое. Так, ежегодный прирост числа больных сахарным диабетом в США составляет примерно 100 000 человек.  

Распространенность СД в среднем составляет 1-8,6%, заболеваемость у детей и подростков примерно 0,1-0,3%. С учетом недиагностированных форм (по данным литературы, их доля достигает 29–32% от общей распространенности диабета) это число может в некоторых странах достигать 6%. Согласно подсчетам, в 2002 г. в мире СД болело около 120 млн человек. Согласно данным Международной диабетической федерации - IDF (The International Diabetes Federation), число больных СД среди взрослого населения (20–79 лет) в мире к 2030 г. составит 439 млн человек. 

СД является одной из главных причин слепоты. Диабетическая нефропатия считается лидирующей  причиной  хронической  почечной недостаточности (ХПН) в США (более 40% новых случаев), Японии. Среди причин смерти сахарный диабет занимает 3 место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. 

Таким образом, не вызывает сомнений, что СД является медико-социальной проблемой. В России, согласно статистике, пациенты с СД 2 типа, строго следящие за приемом лекарств, диетой, весом, а также  благодаря тщательному медицинскому наблюдению и контролю, нередко живут на несколько лет дольше, чем условно «здоровые». 

В основе данного цикла статей по диагностике и лечению СД лежит обучающий курс Стюарта Томлинсона (Stewart Tomlinson) BMJ Learning – обучение точно в срок. Поэтому изложенная информация является отражением Британских рекомендаций по диагностике и лечению этого заболевания. Ключевой особенностью данных рекомендаций является их обоснованность с позиций доказательной медицины. Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении лечения пациентам и соотносить с Национальными клиническими рекомендациями по лечению сахарного диабета. 

Что представляет собой сахарный диабет? 

Диагноз «сахарный диабет» ставится на основании определения повышенного содержания глюкозы в крови (уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л или уровень глюкозы в случайной пробе плазмы венозной крови ≥11,1 ммоль/л не менее, чем 2 раза). Высокий уровень сахара в крови может вызвать сильную жажду и полиурию (избыточное образование и выделение мочи), потерю веса и затуманенность зрения. Тем не менее, СД 2-го типа часто протекает бессимптомно¹. 

У кого развивается сахарный диабет? 

СД страдает около 3,9% взрослого населения. В Великобритании это составляет 2,5 млн человек, примерно у 85-90% из которых имеется диабет 2-го типа.  

В среднем на одного врача общей практики приходится 72 пациента с диагнозом «диабет». 

Основные факторы риска развития СД 2-го типа³: 

• возраст старше 40 лет;
• ожирение (особенно центральное ожирение);
• азиатское, африканское или афро-карибское происхождение;
• артериальная гипертензия или сердечно-сосудистые заболевания в прошлом;
• сахарный диабет или сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе;
• гестационный сахарный диабет в анамнезе или рождение крупного ребенка (вес при рождении >4 кг);
• беременность. 

К числу других, менее распространенных причин диабета относятся: 

• заболевания поджелудочной железы (например, хронический панкреатит или муковисцидоз);
• прием лекарств (например, кортикостероидов или тиазидов);
• нарушения функции желез внутренней секреции (например, болезнь Иценко-Кушинга или акромегалия);
• генетические заболевания (например, синдром Тернера или синдром Дауна). 

Почему развивается СД 2 типа? 

Причинами СД 2 типа являются: 

• постепенное разрушение бета-клеток поджелудочной железы;
• резистентность (устойчивость) к инсулину. 

Нормальная физиологическая реакция бета-клеток поджелудочной железы на глюкозу складывается из 2-х фаз: 

Первоначальная быстрая секреция инсулина, которая продолжается 5—10 минут. 

Вторая фаза инсулинового ответа, которая представляет собой продолжительную пульсирующую выработку инсулина, начинается через 10—20 минут после начала воздействия глюкозы на бета-клетки. 

При разрушении бета-клеток у пациентов с СД 2 типа^4,5 происходит ослабление и замедление первой фазы инсулинового ответа. Во время второй фазы снижается частота выброса инсулина. Разрушение бета-клеток вызывают как генетические, так и внешние факторы: у однояйцевых близнецов отмечается высокая конкордантность по диабету. У индейцев племени пима наблюдается высокая заболеваемость СД. В этой группе нарушение секреции инсулина в ответ на глюкозу связывают с высоким содержанием жира в рационе. 

Резистентность к инсулину^6-10 характеризуется пониженной способностью секретируемого инсулина оказывать биологическое действие на жировую ткань, печень и скелетные мышцы. Это состояние развивается примерно у 90% пациентов с СД 2 типа. 

Резистентность к инсулину вызывают как генетические, так и внешние факторы: 

• конкордантность по диабету у однояйцевых близнецов составляет от 45 до 96%;
• резистентность к инсулину связана с центральным ожирением и низкой физической активностью.

Как диагностировать сахарный диабет? 

История болезни 

У многих пациентов СД 2 типа протекает бессимптомно. Нередко проходит несколько лет, прежде чем пациенту будет поставлен точный диагноз³. Диабет всегда необходимо подозревать при наличии факторов риска (например, при наличии диабета в семейном анамнезе). 

Симптомы 

Симптомы СД 2 типа похожи на проявления СД 1 типа, однако они развиваются более медленно и постепенно: 

• жажда;
• полиурия;
• Ноктурия (ночью мочи выделяется больше, чем днем);
• недержание мочи;
• апатия, вялость и недомогание;
• потеря веса;
• кандидозный вульвовагинит у женщин (молочница);
• баланит у мужчин.

У пациентов, пришедших на первичный прием к врачу, могут выявляться впервые или наблюдаться уже длительное время осложнения сахарного диабета. Поэтому при диагностике СД необходимо обязательно расспрашивать о симптомах, позволяющих предположить наличие следующих наиболее распространенных микро- и макрососудистых осложнений: 

ишемическая болезнь сердца;
инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения;
заболевания периферических сосудов;
эректильная дисфункция;
ретинопатия (невоспалительное поражение сетчатки);
нейропатия (поражение нерва независимо от причины);
нефропатия - поражение почек (анализ мочи с помощью тест-полоски может выявить протеинурию - белок в моче). 

Осмотр 

При первичном осмотре пациента следует исключить возможные причины сахарного диабета и выявить наличие осложнений. 

В ходе обследования рекомендуется выполнить следующее: 

• измерение веса, роста и индекса массы тела;
• измерение артериального давления;
• комплексное обследование глаз (включая скрининг изменений сетчатки);
• исследование сердечно-сосудистой системы;
• осмотр стоп (включая прощупывание пульса на периферических артериях и выявление сенсорной нейропатии). 

Целью первичного осмотра должно быть выявление микро- и макрососудистых осложнений, которые часто уже имеются у пациента с СД на момент обращения к врачу. 

Обследование глаз 

В отношении пациентов с СД 2 типа Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинских услуг Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) дает следующие рекомендации¹¹: 

• первичную офтальмоскопию при расширенном зрачке необходимо провести как можно скорее после выявления СД;
• последующие обследования глаз выполняются 1 раз в год или чаще при наличии ретинопатии или ее прогрессирующем течении;
• при планировании беременности женщинам с диабетом необходимо пройти комплексное обследование глаз, при этом врач должен сообщить им о повышенном риске развития или прогрессирования ретинопатии. 

Обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке, проводимая офтальмологом, является адекватным методом скрининга для выявления ретинопатии.  

Обследование стоп 

Преимущества 

Пациенты с диабетом должны проходить тщательный осмотр стоп при подтверждении диагноза и затем не реже 1 раза в год. Подобная программа может снизить частоту образования язв на стопах и ампутаций на 44—85%¹². Необходимо выявлять пациентов c высоким риском развития осложнений на стопах при СД, чтобы предоставить им подробную информацию, обеспечить регулярное лечение заболеваний стоп и специальную обувь, ношение которой снизит риск образования язв. 

Как следует проводить обследование стоп 

Это обследование должно включать в себя следующие процедуры:

• проверка чувствительности стоп с помощью 10-граммового монофиламента или проверка вибрационной чувствительности стоп;
• проверка структуры и биомеханики стоп;
• оценка состояния сосудов (пальпация для определения наличия или отсутствия пульса в артериях стоп);
• проверка целостности кожи;
• оценка правильности подбора обуви.