Костная болезнь Педжета, часть II: Рентгенологическая диагностика, лечение

Костная болезнь Педжета, часть II: Рентгенологическая диагностика, лечение

Костная болезнь Педжета, часть II: Рентгенологическая диагностика, лечение

Рентгенологические изменения  при БП как правило достаточно характерны. Длинные трубчатые кости О-образно или саблевидно искривлены (рис.1). Поперечник кости на определенном уровне диафиза или на протяжении всего диафиза расширен. Причем утолщены и эпифизы. Утолщение кости преимущественно за счет кортикального слоя. Корковый слой резко утолщается, теряет свою однородность и представлен утолщенными склерозированными костными балками, беспорядочно расположенными и пересекающимися друг с другом. Между этими склерозированными балками определяются очаги остеопороза неправильной формы. 

Костная болезнь Педжета, часть I: Клиническая картина  >>>

Рисунок 1
 

В ряде случаев костная структура принимает пятнистый вид за счет чередования участков остеопороза и остеосклероза. Наружный контур кортикального слоя достаточно четкий, реакция надкостницы не прослеживается. 

Костномозговой канал резко сужен за счет новообразованных костных структур преимущественно по его внутреннему контуру. Губчатая ткань эпифизов также приобретает грубый рисунок .и очаги остеопороза чередуются с очагами остеосклероза. 

Суставы при деформирующей остеодистрофии в процесс не вовлекаются. Но заболевание может осложняться развитием деформирующего артроза коленного или тазобедренного суставов. Вторым осложнением заболевания могут быть патологические переломы. Они очень характерны и называются «банановыми». В некоторых случаях патологический перелом бывает первым проявлением заболевания. 

Плоскость перелома располагается перпендикулярно к длиннику кости, поверхность костных отломков очень ровная, с четкими контурами. Как правило, не наблюдается значительного расхождения отломков. Заживление переломов происходит в обычные сроки. Патологические «банановые» переломы в редких случаях приходится дифференцировать с зонами перестройки костной структуры — это бесструктурные участки шириной в несколько миллиметров, располагающиеся также, как плоскость перелома, перпендикулярно к длиннику трубчатой кости. Но они не пересекают всю толщу кости и занимают лишь часть коркового слоя и диаметра кости. 

Наиболее опасным осложнением болезни Педжета является возможность малигнизации. Развитие остеогенных сарком длинных трубчатых костей и плоских костей описаны в литературе. Возможно на почве болезни развитие ретикулярной саркомы, фибросаркомы, а из доброкачественных опухолей — остеобластокластомы. 

На рентгенограммах черепа( рисунки 2 и 3) можно видеть характерную картину, описанную выше.
Рисунок 2

Рисунок 3

Рисунок 4
 

Лечение 

При БП лечение требуется не во всех случаях. Помимо симптоматической терапии, основными лекарственными препаратами в настоящее время являются бисфосфонаты, кальцитонины и пликамицин. Эти препараты способны устранять костную боль, гипертермию тканей над пораженными отделами костей и, главное, замедлять избыточную скорость ремоделирования костной ткани 

Показаниями к применению антирезорбционных средств считаются

• Необходимость облегчения болевых ощущений (обусловленных самим заболеванием, а не его осложнениями)
• Полиоссальная форма заболевания
• моно- и олигооссальные формы КБП в случае прогностически неблагоприятной локализации патологического процесса (вблизи крупных суставов, в костях нижних конечностей, в телах позвонков, при обширном поражении черепа с вовлечением височной кости или основания) и при наличии активности заболевания (повышение уровня ЩФ в крови и/или оксипролина в суточной моче)
• Необходимость предупреждения переломов
• Проведение ортопедических операций (с целью подавления повышенного кровоснабжения соответствующей области кости и устранения повышенного риска послеоперационной кровопотери); данное показание признается не всеми. 

В большинстве случаев уже возникшие осложнения – деформации костей, глухота, другие компрессионные неврологические осложнения (радикулопатия, миелопатия) – обратному развитию не поддаются. 

Если размеры костных изменений невелики и не создается непосредственная угроза развития деформаций или неврологических осложнений, а также отсутствуют болевые ощущения и биохимические признаки активности болезни, придерживаются выжидательной тактики. 

Эффект антирезорбционной терапии оценивается по динамике болевых ощущений, вызванных непосредственно КБП, но главным образом по степени снижения активности щелочной фосфатазы. Анальгетическое действие обычно отмечается уже в первые недели, тогда как “биохимический эффект” развивается медленнее, его максимальная выраженность выявляется в течение 3–6 мес. 

Бисфосфонаты 

В последние годы предпочтение отдается бисфосфонатам, вследствие их избирательного действия на костную ткань, способности длительно в ней сохраняться и стойкости вызываемого эффекта. Нужно отметить, что фармакология бисфосфонатов продолжает активно развиваться. Сейчас известны как минимум 3 поколения этих препаратов. Самые новые из них обладают по сравнению с первым препаратом этой группы, этидронатом, в 1000 раз большей антирезорбционной активностью. Уже при создании бисфосфонатов 2-го поколения (тилудронат, памидронат и алендронат) удалось расширить “терапевтическое окно” – диапазон между величиной лечебной и токсической дозы, что приводило у ряда больных к возникновению нарушений минерализации вновь образующейся костной ткани (остеомаляция). 

Эффект бисфосфонатов при КБП зависит от степени выраженности болезни, а также от величины дозы. Ее подбирают (это особенно касается бисфосфонатов, применяемых внутривенно) индивидуально, ориентируясь на распространенность поражения скелета, прогностическую значимость локализации “педжетовских очагов”, характер рентгенологических изменений (преобладание признаков костной резорбции указывает на необходимость более интенсивной терапии), степень повышения биохимических маркеров активности заболевания. 

Все бисфосфонаты, принимаемые внутрь, имеют существенный недостаток – плохую, нестабильную всасываемость (всего около 1–10% от величины принимаемой дозы) и существенное отрицательное влияние на нее ряда пищевых продуктов и даже напитков. Это вынуждает рекомендовать принимать бисфосфонаты за 30 мин до приема пищи (обычно перед завтраком) и не употреблять в ближайшие часы молочные продукты, препараты кальция и железа. Для предотвращения “химического” эзофагита рекомендуют также запивать препарат не менее 100 мл воды и находиться в вертикальном положении около 30 мин. Это особенно важно в случае приема этидроната и алендроната и менее существенно при использовании бисфосфоната 3-го поколения резидроната. 

Более успешные результаты в лечении КБП достигаются при внутривенном введении бисфосфонатов. Лечение обычно осуществляют курсами, длительность каждого из них составляет от 3 до 6 мес. В отношении внутривенно применяемых бисфосфонатов существует мнение, что большее значение имеет суммарная доза, а не длительность воздействия. К 6-му месяцу лечения, когда обычно выявляется максимальный “биохимический” эффект избранного режима терапии, подводят предварительный итог. После этого принято делать перерыв в лечении, регулярно (1 раз в месяц) контролируя биохимические показатели скорости ремоделирования костной ткани. Показанием к проведению повторного курса считается возобновление костных болей и/или новое повышение активности ЩФ, превышающее достигнутый ранее уровень на 25%. 

У ряда пациентов со временем развивается резистентность к применяемому препарату, которую приходится преодолевать либо повышением дозы, либо назначением другого бисфосфоната. Существуют пациенты, у которых и с помощью новых бисфосфонатов не удается достигнуть нормализации биохимических маркеров активности заболевания, но у многих из них уровень этих показателей все же уменьшается или снижается в большей степени, чем при лечении “старыми” препаратами. 

Основным нежелательным действием бифосфонатов при назначении их внутрь является “раздражение” верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе эрозивный эзофагит, а при внутривенном введении – кратковременная лихорадка, сопровождающаяся ознобом, и миалгии (так называемая острофазовая реакция, которую связывают с повышением уровня интерлейкина 6 в крови). 

Препараты кальцитонина 

Хотя эффективность кальцитонинов при БП сравнима с результатами применения этидроната, их в настоящее время используют только по ограниченным показаниям. Это обусловлено отсутствием у препаратов кальцитонина эффекта последействия (они не накапливаются в костной ткани) и возможностью развития вторичной резистентности (по обзорным данным, частота этого феномена составляет от 5–6 до 40%). Кальцитонинам отдают предпочтение только в тех случаях, когда имеются выраженные признаки остеолиза, угрожающие развитием переломов костей, а также при необходимости получить как можно более быстрый эффект: при сильных болях, появлении первых признаков неврологических расстройств, сердечной недостаточности. 

Пликамицин 

Пликамицин (прежнее название митрамицин) относится к группе противоопухолевых антибиотиков. Предполагается, что этот препарат оказывает селективное и выраженное действие на остеокласты. Характеризуется мощным и быстро наступающим эффектом. Анальгетическое действие наступает через несколько дней. После 10-дневного курса лечения уровень ЩФ снижается примерно на 60%, в последующие 1–2 мес “биохимический эффект” нарастает и сохраняется от нескольких месяцев до нескольких лет. Степень выраженности этого воздействия зависит от величины дозы и частоты введения препарата. 

По общему мнению, пликамицин должен применяться при КБП как резервный препарат в самых тяжелых, резистентных случаях, или когда необходимо достичь эффект как можно быстрее (например, при недавнем развитии компрессии нервных стволов). Это обусловлено гепатотоксическим и нефротоксическим действием препарата, а также возможностью развития тромбоцитопении. 

Пликамицин применяется внутривенно (в виде длительных инфузий) в дозе 10–15–25 мкг/кг в течение не более 10 дней. Известен болюсный способ введения (по 25 мкг/кг каждые 2–3 нед). 

По материалам: Н.В. Бунчук Деформирующий остит: через 100 лет после Дж. Педжета РМЖ,   Том 9  № 7-8,  2001

Короткая ссылка на новость: http://zdrav-med.ru/~FZYUN