Артериальная гипертензия: как правильно измерить давление?

Артериальная гипертензия: как правильно измерить давление?

Артериальная гипертензия: как правильно измерить давление?

Артериальная гипертония (АГ) - широко распространенное в мире заболевание. В России АГ страдают свыше 40% мужчин и женщин. Растет смертность от осложнений этой болезни. Так, в России заболеваемость и смертность от такого грозного осложнения АГ, как острое нарушение мозгового кровообращения, остаются одними из самых высоких в мире. Вместе с тем осведомленность пациентов о симптомах и осложнениях этого заболевания недостаточна для его раннего выявления. 

Артериальное давление (АД) характеризуется двумя показателями: верхнее - систолическое давление определяется усилием, с которым при сокращении сердца кровь давит на стенки крупных артерий. Нижнее -диастолическое давление соответствует расслаблению сердца, когда напор крови внутри артерий уменьшается. 

О наличии артериальной гипертонии свидетельствует уровень АД более 140/90 мм рт. ст. 

По уровню артериального давления выделяют 3 степени гипертонической болезни: 

1 степень (мягкая гипертония) - АД 140-159/90-99 мм рт. ст.
2 степень (умеренная) - АД 160-179/100-109 мм рт. ст.
3 степень (тяжелая) - АД равное или превышающее 180/110 мм рт. ст. 

Нередко при 1 и 2 степени гипертонической болезни пациенты недооценивают серьезность заболевания. 

Всем пациентам, страдающим АГ, крайне важно контролировать свой уровень АД, своевременно обращаться для этого к медицинским работникам или научиться самостоятельно его измерять. 

Контроль уровня АД необходим для своевременного выявления артериальной гипертонии, колебаний АД, гипертонических кризов, а также для наблюдения за правильностью лечения заболевания. 

Историческая справка 

Неинвазивные методы  измерения  артериального давления 

В 1876 г. E. Marey предложил один из первых способов неинвазивного определения АД у человека, который получил название осциллометрического. Из-за сложности в реализации и неоднозначной трактовки результатов он долго не получал развития. Развивались пальпаторные подходы, получившие широкое распространение после появления в 1896 г. модели прибора S.Riva-Rocci, содержащей окклюзионную манжетку для конечностей. Открытие Н. С.Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом контроля АД и принципиально не изменившегося за 90 лет существования. 

Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L. Hill опубликовал первое сообщение об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили все более широкое распространение в практике научных исследований, но широкого распространения не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД. 

Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов прошлого века к созданию относительно малогабаритных систем холтеровского мониторирования ЭКГ, а, вскоре, и полуавтоматического монитора АД Remler M2000. Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор обеспечивал стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давления в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона. Основным недостатком прибора был ручной режим нагнетания воздуха, что не позволяло получать ночных величин АД. Фактически это был лишь прототип суточных мониторов давления. 

В эти же годы в практику клинико-физиологических работ вошло и инвазивное суточное мониторирование АД. Метод получил название «Oxford». Он предполагает непрерывную регистрацию АД через катетер, введенный в плечевую артерию. Миниатюрный инфузатор обеспечивает промывку катетера гепаринезированным солевым раствором. Сигнал датчика давления непрерывно записывается на магнитную ленту. Эта методика представляет наиболее точный способ измерения АД в амбулаторных условиях. Однако с учетом потенциального риска развития осложнений (инфицирование, кровотечение, повреждение срединного нерва и др.), а также наличия стрессового фактора у пациента с соответствующим прессорным компонентом, данный метод не находит для массового применения в научной и клинической практике. 

Неинвазивные приборы с встроенными микрокомпрессорами (реже - газовыми баллончиками) и полностью автоматизированным процессом измерения АД появились в конце 60-х годов прошлого века. Практически все они воспроизводили алгоритм измерения АД по методу Короткова. 

В 1976 г. фирма Criticon создала и выпустила на рынок первый прикроватный автоматический измеритель АД, успешно реализующий модифицированный осциллометрический метод Marey (Dinamap 825). При измерении АД по этому методу давление в окклюзионной манжетке снижается постепенно (ступенями по 6-8 мм рт. ст. или линейно) и анализируется амплитуда микропульсаций давления в манжете, возникающих при передаче на нее пульсации артерий. Зависимость амплитуды пульсаций от уровня давления в манжете имеет характерную колоколообразную форму. Ее анализ позволяет определить значения систолического, среднего и диастолического давления. За первое обычно принимают давление в манжете, при котором происходит наиболее резкое (быстрое) увеличение амплитуды пульсаций, второму соответствуют максимальные пульсации, а третьему - резкое ослабление пульсаций. Однако точные алгоритмы работы приборов, как правило, не разглашаются фирмами-производителями. В некоторых приборах применяют алгоритмы, основанные на анализе первой производной пульсаций, т.е. варианты тахоосциллометрии. 

Прибор Dinamap успешно прошел верификацию при сопоставлении с данными катетеризации и стал прототипом для нового типа измерителей АД - осциллометрических. С 80-х годов этот метод нашел применение и в носимых суточных мониторах АД. 

В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% от всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент снижается до 30%, при этом аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов приходится 24% приборов (K. Ng, 1994).

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. 

Аускультативный метод (по Н. С.Короткову) 

Преимущества 

а) На сегодняшний день признается официальным эталоном неинвазивного измерения АД для диагностических целей и при проведении верификации автоматических измерителей АД.

б) Обладает повышенной (относительно осциллометрического) устойчивостью к движениям руки. Особенно при «привязке» анализа звуковых явлений к R-зубцу ЭКГ, применении двух и более микрофонов, использовании сложных спектральных алгоритмов распознавания полезного сигнала. Например, прибор Accutracker 2 в условиях тестирования при велоэргометрической нагрузке успешно выполнял около 93% измерений АД.

Недостатки 

а) Чувствителен к шумам в помещении, точности расположения микрофонов относительно артерии, разворотам манжеты с микрофонами на руке в ходе длительного мониторирования. 

б) Требует непосредственного контакта манжеты или микрофона с кожей пациента. 

Правила измерения АД (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, 2004 г.) 

Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: 


Положение больного
Сидя в удобной позе, рука на столе.
Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Обстоятельства

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.
Не курить за 30 минут до исследования.
Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут. 

Оснащение 

Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 дины предплечья и не менее 3/4 окружности руки). 

Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.

Кратность измерения 

Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 минуты, при разнице 8 и более мм рт. ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений. 

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее 1 недели. 

Собственно измерение 

Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса). 

АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст. 

Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в секунду. 

Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова). 

Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. 

Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа. 

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. 

В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше. 

У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты.

Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке. 

В статье использованы материалы Рогоза А. Н., Никольский В. П., Ощепкова Е. В. и др.: Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. (Методические вопросы). Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ.

Короткая ссылка на новость: http://zdrav-med.ru/~h1klM